เงื่อนไขความคุ้มครองประกันสุขภาพ 100% เมื่อร่วมรายการเกิน 5 ปี

คุณดิงห์มีอาการเจ็บคอ จึงไปพบแพทย์ที่คลินิกทั่วไป (ที่จดทะเบียนประกันสุขภาพ) แพทย์สั่งให้ส่องกล้องตรวจ และดิงห์ต้องจ่ายเงิน 220,000 ดอง

คุณดิงห์ถามว่า “ผมเข้าร่วมประกันสุขภาพมานานกว่า 5 ปีแล้ว และมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองค่าตรวจและค่ารักษาพยาบาล 100% ครับ ผมขอถามหน่อยได้ไหมครับว่า คลินิกคิดค่าส่องกล้องตามที่กล่าวไปข้างต้นหรือเปล่าครับ ถูกต้องไหมครับ”

สถานพยาบาลเอกชนมีสิทธิกำหนดราคาค่าบริการตรวจและรักษาพยาบาล (ภาพประกอบ: ตวงถิญ)

สำนักงานประกันสังคมเวียดนามระบุว่า ตามบทบัญญัติของกฎหมายว่าด้วยการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาล สถานพยาบาลเอกชนที่เข้ารับการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลมีสิทธิตัดสินใจและต้องประกาศราคาและประกาศราคาค่าบริการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลต่อสาธารณะ ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยที่เข้าร่วมประกันสุขภาพมีภาระผูกพันที่จะต้องจ่ายค่าตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลเกินกว่าขอบเขตของสิทธิประโยชน์และสิทธิประโยชน์ตามกฎหมายว่าด้วยประกันสุขภาพ

ดังนั้น กรณีของนายดิ่งห์ ผู้มีสิทธิ์ได้รับค่าตรวจรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ 100% เมื่อไปตรวจรักษาที่คลินิกเอกชน และดำเนินการตรวจรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพครบถ้วน (นำบัตรประกันสุขภาพและบัตรประจำตัวประชาชนมีรูปถ่าย) กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพเต็มจำนวนตามขอบเขตสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ

ทั้งนี้ ผู้ป่วยต้องชำระค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ (ถ้ามี) และส่วนต่างระหว่างราคาค่าบริการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลที่กองทุนประกันสุขภาพชำระกับราคาค่าบริการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลที่แจ้งไว้โดยสถานพยาบาลเอกชน

นอกจากนี้ สำนักงานประกันสังคมยังได้ระบุด้วยว่า สิทธิในการชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพเป็นเวลา 5 ปีติดต่อกันนั้นเป็นไปตามเงื่อนไข

นอกจากกลุ่มบางกลุ่มที่เข้าร่วมประกันสุขภาพที่จ่ายด้วยงบประมาณแผ่นดินแล้ว กลุ่มที่ได้รับการสนับสนุนเงินสมทบยังมีสิทธิได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจรักษาพยาบาลร้อยละ 95-100 ส่วนกลุ่มที่เหลือจะได้รับประกันสุขภาพครอบคลุมค่าตรวจรักษาพยาบาลเพียงร้อยละ 80 เท่านั้น

อย่างไรก็ตาม กลุ่มเหล่านี้ยังมีโอกาสที่จะได้รับความคุ้มครองค่าตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพ 100% เมื่อเข้าเงื่อนไข 2 ข้อ

ประการแรก จะต้องเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่องอย่างน้อย 5 ปี (นับตั้งแต่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจนถึงการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาล)

ประการที่สอง จำนวนเงินที่ต้องจ่ายร่วมค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลในปีนั้นๆ มากกว่าเงินเดือนฐาน 6 เดือน (นับจากวันที่เข้าร่วมประกันสุขภาพครบ 5 ปีติดต่อกัน)

นั่นคือในระหว่างปีนับตั้งแต่เวลาที่ยอดเงินร่วมชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลของผู้ที่เข้าร่วมประกันสุขภาพเป็นเวลา 5 ปีติดต่อกันมากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน (10.8 ล้านดอง) กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% จนถึงสิ้นปี

ที่มา: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm