Нові правила медичного страхування набувають чинності з 3 грудня 2023 року

Короткий виклад нових правил медичного страхування, що набули чинності з 3 грудня 2023 року, як це передбачено Указом 75/2023/ND-CP. Читачам пропонується ознайомитися зі статтею нижче.

Нові правила медичного страхування набувають чинності з 3 грудня 2023 року.

Нові правила щодо прав та обов'язків медичних закладів при виконанні договорів медичного страхування

Права та обов'язки медичних оглядово-лікувальних закладів (МІ) щодо виконання договору медичного страхування BHYT, передбаченого статтею 21 Декрету 146/2018/ND-CP, коригуються наступним чином:

(1) Права медичних закладів:

- Користуватися правами, передбаченими статтею 42 Закону про медичне страхування 2008 року та положеннями закону про медичний огляд та лікування;

- Отримувати своєчасну інформацію, коли інформаційна система оцінки медичного страхування виявляє збільшення витрат на медичне обстеження та лікування в рамках медичного страхування вище середньої вартості медичного обстеження та лікування в закладах того ж класу, того ж рівня, тієї ж спеціалізації, для оперативного перегляду, перевірки та впровадження відповідних коригувальних рішень.

(2) Обов'язки медичних закладів:

- Виконувати обов'язки, передбачені статтею 43 Закону про медичне страхування 2008 року, та обов'язки, передбачені законом, щодо медичного огляду та лікування;

- Дотримуватися положень закону про медичне обстеження та лікування, професійних інструкцій Міністерства охорони здоров'я та відповідних законодавчих положень щодо закупівель та тендерів для забезпечення якісного, ефективного та економічного постачання ліків, хімікатів, медичних товарів та медичних технічних послуг;

- Надсилати електронні дані для управління медичним страхуванням одразу після завершення медичного огляду або завершення амбулаторного лікування чи завершення стаціонарного лікування пацієнта відповідно до постанов Міністра охорони здоров'я;

- Надсилати електронні дані про вартість медичного обстеження та лікування медичного страхування для запитів на оплату протягом 7 робочих днів з дати завершення медичного обстеження та лікування пацієнта відповідно до постанов Міністра охорони здоров'я.

- Створення системи інфраструктури інформаційних технологій, модернізація та вдосконалення програмного забезпечення для управління лікарнею з метою дотримання законодавчих норм щодо стандартів вхідних даних, стандартів вихідних даних, електронного вилучення та передачі даних, цифрової трансформації та електронних транзакцій у медичній галузі;

- Переглядати та оперативно видавати процедури та професійні інструкції щодо лікування за медичним страхуванням, заходи щодо запобігання зловживанням та спекуляції коштами медичного страхування відповідно до повноважень; організовувати перевірку та перегляд оплати витрат на лікування за медичним страхуванням відповідно до законодавчих норм; проактивно виявляти, переглядати, перевіряти збільшення витрат на лікування за медичним страхуванням в закладах відповідно до рекомендацій та попереджень органів соціального страхування та вносити відповідні корективи.

Зміна принципу оплати витрат на медичне страхування відповідно до цін на послуги

Нові положення щодо принципів оплати витрат на медичне обстеження та лікування за медичним страхуванням відповідно до цін на послуги, зазначені у пункті 3 статті 24 Декрету 146/2018/ND-CP, змінюються наступним чином:

- Вартість послуг медичного огляду, вартість ліжко-днів у лікарні та вартість технічних послуг і аналізів, що використовуються для пацієнтів у межах обсягу пільг та рівня пільг учасників медичного страхування, оплачуються відповідно до фактично використаної кількості для пацієнтів та ціни згідно з чинними правилами;

- Вартість ліків, хімікатів та медичних матеріалів, що не включені до вартості послуг медичного страхування або використовуються в технічних послугах, на які не були видані ціни медичного страхування та були використані для пацієнтів у межах обсягу виплат та рівня виплат учасників медичного страхування, оплачується відповідно до фактично використаної кількості та ціни придбання відповідно до положень закону про торги;

- Витрати на кров та продукти крові оплачуються відповідно до вказівок Міністра охорони здоров'я.

Нові правила фінансового планування та розрахунків з фондом медичного страхування

Положення про фінансове планування та розрахунки фонду медичного страхування у статті 36 Декрету 146/2018/ND-CP змінюються наступним чином:

(i) Щороку Служба соціального забезпечення В'єтнаму готує фінансовий план збору та виплати коштів фонду медичного страхування; витрат на управління фондом медичного страхування та інвестицій з тимчасово вільних коштів фонду медичного страхування. Міністерство фінансів головує та координує з Міністерством охорони здоров'я розгляд, узагальнення та подання Прем'єр-міністру для затвердження фінансового плану.

(ii) Підготувати та розподілити бюджет на витрати на обстеження та лікування за медичним страхуванням і повідомити очікувану суму витрат на обстеження та лікування за медичним страхуванням:

- Служба соціального забезпечення В'єтнаму готує бюджет витрат на медичне страхування на наступний рік (включаючи бюджет Міністерства соціального забезпечення національної оборони та Служби соціального забезпечення народної безпеки) та надсилає його до Міністерства фінансів до 30 серпня кожного року. Міністерство фінансів керує та координує з Міністерством охорони здоров'я узагальнення та подання Прем'єр-міністру бюджету витрат на медичне страхування з розрахункових доходів та резервного фонду Служби соціального забезпечення В'єтнаму;

- На основі бюджету, визначеного Прем'єр-міністром, Служба соціального забезпечення В'єтнаму розподіляє бюджет витрат на медичне страхування між Міністерством соціального забезпечення національної оборони, Службою соціального забезпечення народної безпеки та Службою соціального забезпечення провінцій та міст центрального управління в межах 90% доходів національного бюджету медичного страхування;

- На основі запиту медичного оглядово-лікувального закладу, соціальне страхування провінцій та міст центрального управління повідомляє медичному оглядово-лікувальному закладу про передбачувану суму витрат на медичне страхування та лікування (не застосовується як підстава для авансового платежу, оплати та врегулювання витрат на медичне страхування та лікування медичного оглядово-лікувального закладу у разі перевищення передбачуваної суми витрат). У разі, якщо медичний оглядово-лікувальний заклад має передбачувану суму витрат у році, яка збільшується або зменшується порівняно із заявленою сумою, заклад повинен надсилати письмовий документ до соціального страхування провінції або міста центрального управління до 15 жовтня кожного року для узагальнення та коригування в рамках бюджету, виділеного соціальним страхуванням провінції або міста центрального управління;

- У разі збільшення або зменшення загального розрахункового обсягу витрат на медичне страхування закладів охорони здоров'я, розрахункових фактичних витрат на медичне страхування Міністерства соціального страхування національної оборони та Народного соціального страхування протягом року порівняно з розрахунком, встановленим Соціальним страхуванням В'єтнаму, Соціальним страхуванням провінцій та міст центрального управління, Міністерство соціального страхування національної оборони та Народне соціальне страхування повинні узагальнити та надсилати до Соціального страхування В'єтнаму до 30 жовтня кожного року для розгляду та узгодження між провінціями та містами центрального управління та Міністерством соціального страхування національної оборони та Народним соціальним страхуванням.

Служба соціального забезпечення В'єтнаму узагальнює та розглядає питання коригування розрахункових витрат на медичне страхування між Службою соціального забезпечення провінцій та міст центрального управління, Службою соціального забезпечення Міністерства національної оборони та Службою соціального забезпечення народної громадської безпеки в межах бюджету, визначеного Прем'єр-міністром до 15 листопада кожного року, щоб використовувати його як основу для коригування розрахункових витрат на медичне страхування закладів охорони здоров'я.

(iii) Доплата витрат на медичне обстеження та лікування за програмою медичного страхування для медичних обстежень та лікувальних закладів у випадку, якщо фактичні витрати на медичне обстеження та лікування за програмою медичного страхування за рік, проведений медичним обстеженням та лікувальним закладом після оцінки агентством соціального забезпечення, перевищують очікувані витрати (включаючи кількість, повідомлену на початку року, та кількість, скориговану протягом року) та перевищують розрахункові витрати на медичне обстеження та лікування за програмою медичного страхування, визначені Соціальним забезпеченням В'єтнаму, наступним чином:

- Соціальне страхування провінцій та міст центрального управління керує та координує з Департаментом охорони здоров'я та медичними оглядовими та лікувальними закладами діяльність з метою перегляду та визначення витрат на медичне страхування, що перевищують очікувану суму до сплати, та доповнення бюджету медичних оглядових та лікувальних закладів.

- У випадку, якщо бюджет, виділений Міністерством соціального забезпечення В'єтнаму, недостатній для доповнення бюджету на медичне обстеження та лікування, Міністерство соціального забезпечення провінцій та міст центрального управління, Міністерство соціального забезпечення Міністерства національної оборони та Міністерство соціального забезпечення народної громадської безпеки узагальнять ці дані та надішлють їх до Міністерства соціального забезпечення В'єтнаму на розгляд, а також доповнять бюджет на медичне страхування, медичне обстеження та лікування.

(iv) У випадку, якщо загальна фактична сума виплат за медичне страхування за рік перевищує оцінку, встановлену Прем'єр-міністром, Служба соціального забезпечення В'єтнаму доповнює фонд виплат за медичне страхування для оплати медичного страхування з резервного фонду та складає звіт для надсилання до Ради з управління соціальним забезпеченням, Міністерства фінансів, Міністерства охорони здоров'я та Прем'єр-міністра.

У випадку, якщо резервного фонду медичного страхування недостатньо для покриття витрат на медичне обстеження та лікування для провінцій та міст центрального управління, Міністерство соціального страхування національної оборони, Народне соціальне страхування громадської безпеки та виконавчі установи повинні дотримуватися положень пункту 3 статті 35 Декрету 146/2018/ND-CP.

(v) Авансові платежі, оплата та розрахунки за медичне страхування, пов’язані з медичним оглядом та лікуванням у медичних закладах, здійснюються щоквартально відповідно до положень пунктів 1 та 2 статті 32 Закону про медичне страхування 2008 року.

(vi) Щороку до 1 жовтня Служба соціального забезпечення В'єтнаму відповідає за узагальнення та підготовку звіту про розрахунки фонду медичного страхування за попередній рік відповідно до положень статті 32 Закону про медичне страхування 2008 року.

Коригування положень щодо відповідальності за керівництво виконанням Указу 146/2018/ND-CP

Пункт 10 статті 1 Декрету 75/2023/ND-CP коригує положення низки пунктів статті 42 Декрету 146/2018/ND-CP, що регулюють відповідальність за керівництво виконанням Декрету 146/2018/ND-CP.

Відповідно, положення про відповідальність за керівництво виконанням Указу 146/2018/ND-CP після коригування є такими:

(a) Міністерство охорони здоров'я відповідає за:

- Керівництво щодо впровадження статей та положень, визначених у Декреті 146/2018/ND-CP;

- Головує та координує діяльність відповідних міністерств та відомств з метою перевірки виконання політики та законів щодо медичного страхування;

- Керівництво з оцінки умов підписання договорів на первинний медичний огляд та лікування для закладів медичного страхування;

- Видати набір єдиних кодів для єдиного використання на всій країні, включаючи: медичні технічні послуги, сучасні ліки, традиційні ліки, медичні матеріали, обладнання, кров та продукти крові, хвороби традиційної медицини, коди діагнозів захворювань згідно з міжнародною класифікацією (МКХ), коди медичних закладів та коди, що відповідають вимогам управління;

- Керувати медичними оглядовими та лікувальними установами для покращення застосування інформаційних технологій у медичному огляді та лікуванні; оперативно, точно та повно оновлювати інформацію про медичні огляди та лікування в рамках медичного страхування та передавати дані до системи отримання даних про медичні огляди та лікування в рамках медичного страхування Міністерства охорони здоров'я та до інформаційної системи оцінки соціального забезпечення В'єтнаму для управління медичним страхуванням, оцінки та оплати витрат на медичні огляди та лікування в рамках медичного страхування;

- Спеціальні правила застосування інформаційних технологій під час медичного обстеження та лікування в рамках медичного страхування;

- Правила та інструкції щодо впровадження передачі даних щодо результатів аналізів, діагностичної візуалізації, функціонального обстеження та інформації про медичні огляди пацієнтів, які беруть участь у програмі медичного страхування (переглянуті)

- Головувати та координувати з Міністерством фінансів та Службою соціального забезпечення В'єтнаму розробку урядового звіту для подання до Національних зборів щодо впровадження політики та режимів медичного страхування, включаючи управління та використання фонду медичного страхування на спеціальній, періодичній або щорічній основі.

- Доручити закладам медичного обстеження та лікування і централізованим закупівельним відділам суворо дотримуватися правил закупівель та тендерів, щоб забезпечити своєчасне постачання ліків, хімікатів, медичних матеріалів у межах пільг учасників медичного страхування, покращити практику ощадливості та боротися з марнотратством. Доручити закладам медичного обстеження та лікування дотримуватися законодавчих норм щодо медичного обстеження та лікування, професійних інструкцій Міністерства охорони здоров'я; законодавчих норм, що стосуються надання медико-технічних послуг, для забезпечення якості, ефективності та економії. Переглянути та оновити відповідно до практичних потреб переліки, умови, обсяг та ставки оплати ліків, витратних матеріалів, технічних послуг та товарів у межах оплати фонду медичного страхування, щоб забезпечити ефективне управління та використання фонду (нове доповнення).

(b) Міністерство фінансів відповідає за:

- Збалансувати та упорядкувати центральний бюджет для підтримки населених пунктів, які не змогли збалансувати свої бюджети, щоб забезпечити ресурси для реалізації політики медичного страхування відповідно до положень закону про державний бюджет;

- Звітувати перед Урядом про управління та використання коштів фонду медичного страхування періодично щороку або раптово на вимогу Уряду;

- Щорічно звітувати про управління та використання коштів фонду медичного страхування та надсилати його до Міністерства охорони здоров'я для узагальнення відповідно до нормативних актів;

(c) Міністерство національної оборони та Міністерство громадської безпеки відповідають за керівництво впровадженням медичного страхування для суб'єктів, що підпорядковуються Міністерству національної оборони та Міністерству громадської безпеки, відповідно до положень пункту 1 статті 1; пунктів 13 та 15 статті 3; пункту 3 статті 4 та статті 6 Декрету 146/2018/ND-CP.

(d) Міністерство праці, у справах інвалідів війни та соціальних справ відповідає за:

- Дослідити та розробити критерії для визначення домогосподарств, що займаються сільським господарством, лісовим господарством, рибальством та виробництвом солі, із середнім рівнем життя, що відповідає соціально-економічній ситуації кожного періоду, та подати їх Прем'єр-міністру для оприлюднення;

- Інструкції щодо складання переліку суб'єктів, зазначених у пунктах 3, 5, пункті a, пунктах 9, 11, 12, 16 та 17, статті 3, пунктах 1, 2 та 4, статті 4 Декрету 146/2018/ND-CP.

(d) Соціальне забезпечення В'єтнаму:

- Надання органам соціального страхування всіх рівнів вказівок щодо укладання договорів з кваліфікованими медичними закладами відповідно до положень цього Указу;

- Доручення агентствам соціального страхування провінцій та міст координувати свою діяльність з Департаментом охорони здоров'я, Департаментом фінансів та медичними закладами медичного страхування в регіоні, сусідніх районах та відповідними установами для вирішення питань у межах своїх повноважень або рекомендувати компетентним органам оперативно розглядати та вирішувати виникаючі проблеми;

- Надання керівних порад органам соціального страхування всіх рівнів щодо надання форм та інструкцій народним комітетам на рівні комун щодо складання списків та ведення списків учасників медичного страхування за домогосподарствами;

- Завершити розробку інформаційно-технологічної системи для задоволення вимог щодо отримання, оцінки та оперативного реагування на запити медичних закладів щодо даних медичного страхування; забезпечення точності, безпеки, конфіденційності інформації та прав відповідних сторін; проактивно переглядати, виявляти та оперативно надсилати медичним закладам попереджувальну інформацію про витрати на медичне страхування, які перевищують середню вартість медичних закладів того ж класу, того ж маршруту, тієї ж спеціалізації (переглянуто);

- Зводити, періодично, щорічно звітувати або на вимогу державних органів управління звітувати про впровадження режимів та політики медичного страхування; збір, витрачання, управління та використання коштів медичного страхування та надсилати їх до Міністерства охорони здоров'я та Міністерства фінансів для зведення відповідно до положень цього Декрету;

- Положення про повноваження підписувати договори медичного страхування між агентствами соціального страхування та закладами охорони здоров'я забезпечують дотримання функцій, завдань, повноважень та організаційної структури Соціального забезпечення В'єтнаму;

- Не пізніше 1 січня 2020 року Агентство соціального страхування має видати учасникам медичного страхування електронні картки медичного страхування.

(e) Народні комітети провінцій та міст центрального рівня відповідають за подання до Народних рад того ж рівня питань щодо забезпечення фінансування внесків на медичне страхування для суб'єктів, які отримують внески з державного бюджету, та підтримки внесків на медичне страхування відповідно до чинних правил.

Вище наведено важливі нові правила щодо медичного страхування, які набудуть чинності з 3 грудня 2023 року. Більш детальні правила дивіться в Указі 75/2023/ND-CP.

Джерело: https://baoquocte.vn/quy-dinh-moi-ve-bhyt-co-hieu-luc-tu-ngay-03122023-251858.html