Bộ Y tế cập nhật danh mục mã đối tượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bộ Y tế vừa ban hành Quyết định số 3276/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh và mã nhiên liệu phục vụ việc gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó nêu rõ một số trường hợp được hưởng từ 50-100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng.

Báo Nhân dân•21/10/2025

Bộ Y tế cập nhật danh mục mã đối tượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh minh họa)

Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp nhận lại và đồng bộ dữ liệu chung trên toàn quốc

Bộ Y tế bãi bỏ Phụ lục 5 danh mục mã xăng, dầu ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT ngày 15/2/2023 của Bộ trưởng Y tế ban hành bổ sung các danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và Phụ lục 5 danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025 của Bộ trưởng Y tế ban hành tạm thời một số danh mục mã dùng chung phục vụ việc gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trường hợp từ ngày 1/7/2025 đến ngày 17/10/2025, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã áp dụng mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh khác với quy định tại Quyết định này được thực hiện việc trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội theo mã quy định tại Quyết định này bảo đảm cùng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính thực hiện tiếp nhận lại dữ liệu điện tử của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bảo đảm đồng bộ, thống nhất dữ liệu chung trong toàn quốc.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện trích xuất và gửi lại hồ sơ thay thế, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định theo mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng nhưng phải cùng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Quyết định này.

Trong thời hạn chuyển tiếp từ ngày ban hành Quyết định này đến hết ngày 31/12/2025, trường hợp áp dụng mã theo quy định tại Quyết định này có khó khăn, vướng mắc do nguyên nhân khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện việc trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội theo mã quy định lại Quyết định này và bảo đảm đúng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc Bộ Tài chính thực hiện tiếp nhận lại dữ liệu điện tử của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bảo đảm chính xác, đồng bộ, thống nhất dữ liệu chung trong toàn quốc.

Các nhóm đối tượng và mức hưởng

Theo danh mục mới, người bệnh đến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được xác định mã đối tượng cụ thể với quyền lợi tương ứng. Một số trường hợp đáng chú ý gồm:

Khám đúng nơi đăng ký ban đầu: hưởng 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế.

Khám tại cơ sở cấp ban đầu khác (trạm y tế, y học gia đình, quân - dân y...): vẫn hưởng 100% chi phí, không phụ thuộc mức hưởng trên thẻ.

Khám theo phiếu chuyển viện hoặc phiếu hẹn khám lại: hưởng 100% chi phí.

Người hiến bộ phận cơ thể, trẻ sơ sinh điều trị ngay sau sinh: hưởng 100% chi phí.

Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt 50-70 điểm: từ 1/7/2026 hưởng 50% chi phí, trước đó không được hưởng bảo hiểm y tế.

Khám tại tuyến trung ương khi không đúng tuyến: chỉ hưởng 40% chi phí nội trú, không hưởng ngoại trú.

Khám cấp cứu hoặc người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo: hưởng 100% chi phí.

Đối với các trường hợp lĩnh thuốc theo giấy hẹn, ủy quyền nhận thuốc hoặc cơ sở y tế chuyển thuốc đến cho người bệnh trong bối cảnh dịch bệnh nhóm A hay trường hợp bất khả kháng, người bệnh vẫn được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định.

Các trường hợp người bệnh không có bảo hiểm y tế hoặc không đi khám theo quy định sẽ không được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

Bộ Y tế lưu ý, mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác định sau khi kết thúc khám bệnh hoặc kết thúc điều trị đối với người bệnh để gửi dữ liệu điện tử XML lên Cổng tiếp nhận của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Trường hợp một người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh có thể áp dụng nhiều hơn 1 mã đối tượng thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn mã đối tượng theo thứ tự sắp xếp từ trên xuống dưới.