Ampliación de las prestaciones para las consultas ambulatorias fuera de los centros sanitarios designados.
Según la normativa vigente antes del 1 de julio de 2026, las personas afiliadas a un seguro médico que busquen tratamiento ambulatorio en un centro distinto al de su proveedor de atención médica registrado inicialmente (lo que se conoce comúnmente como "tratamiento fuera de la red") solo recibirán el reembolso del 100 % de sus prestaciones por parte del fondo de seguro médico para ciertas enfermedades y grupos de enfermedades enumerados por el Ministerio de Salud . Para otras enfermedades y grupos de enfermedades, los pacientes deberán abonar el coste total del tratamiento ambulatorio.
Sin embargo, según la Seguridad Social de Vietnam, a partir del 1 de julio de 2026, esta normativa se ajustará para ampliar las prestaciones.
En concreto, para las enfermedades y grupos de enfermedades enumeradas en la Circular N.º 01/2025/TT-BYT, los participantes del seguro médico seguirán recibiendo el reembolso del 100 % por parte del fondo de seguro médico dentro del alcance de sus prestaciones.
Cabe destacar que, para las enfermedades y grupos de enfermedades no incluidos en la lista anterior, los pacientes recibirán un reembolso del 50 % de su cobertura por parte del fondo de seguro médico. Este es un punto nuevo e importante, ya que anteriormente, estos casos no estaban cubiertos en absoluto por el fondo de seguro médico cuando los pacientes buscaban tratamiento ambulatorio fuera de su red designada.
Según la Seguridad Social de Vietnam, la nueva política contribuye a ampliar el alcance de la cobertura del seguro médico, ayudando a las personas a recibir apoyo adicional para los gastos médicos en los casos en que necesiten exámenes y tratamientos médicos fuera de su lugar de registro inicial.
Comprender correctamente el importe del pago del 50%.
Uno de los aspectos más confusos es la normativa que establece que el fondo de seguro médico paga el "50% del importe de la prestación".
Según la Sra. Nguyen Lan Huong, Subdirectora de la Junta de Implementación de la Política de Seguro Médico (Seguridad Social de Vietnam), muchas personas creen que el fondo de seguro médico cubrirá la mitad del costo total de los exámenes y tratamientos médicos que figuran en la factura. Sin embargo, esta creencia es errónea.
En realidad, la tasa del 50% se calcula en función del nivel de beneficios del seguro médico de cada persona y solo se aplica a los gastos que se encuentren dentro del ámbito cubierto por el fondo de seguro médico, según lo estipulado.
Actualmente, quienes participan en un seguro médico disfrutan de tres niveles principales de cobertura: 80%, 95% y 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos dentro de su área de cobertura. Con la nueva política, los pacientes que reciban tratamiento ambulatorio fuera de su red designada recibirán un reembolso del 50% de estos niveles de cobertura.
Por ejemplo, si una persona tiene una cobertura de seguro médico del 80 % y tiene derecho a un reembolso del 50 %, el fondo de seguro médico pagará el equivalente al 40 % de los costes dentro del límite de cobertura.
Quienes tengan una cobertura del 95% recibirán un pago equivalente al 47,5% de sus gastos dentro de su límite de cobertura. Quienes tengan una cobertura del 100% recibirán un pago equivalente al 50%.
Cuando las nuevas regulaciones entren en vigor el 1 de julio de 2026, las tasas de pago se calcularán de la siguiente manera: las personas con una cobertura de seguro médico del 80% tendrán cubierto el 40% de sus gastos por el fondo de seguro médico; aquellas con una cobertura del 95% tendrán cubierto el 47,5% de sus gastos; y aquellas con una cobertura del 100% tendrán cubierto el 50% de sus gastos.
Por ejemplo, si el coste total de la consulta y el tratamiento médico cubiertos por el seguro de salud es de 2 millones de VND y el paciente pertenece al grupo de cobertura del 80%, cuando cumpla los requisitos para la nueva normativa, el fondo de seguro de salud pagará 800.000 VND (equivalente al 40% de 2 millones de VND), en lugar de no pagar nada como antes.
En el caso de gastos que no estén cubiertos por el seguro médico, como servicios a demanda, medicamentos o suministros médicos no incluidos en la lista de reembolso, los pacientes deberán pagarlos ellos mismos según la normativa vigente.
Muchos asegurados consideran que la nueva política es práctica, especialmente para aquellos que necesitan con frecuencia consultas con especialistas o tratamientos para enfermedades crónicas en centros médicos distintos al de su lugar de inscripción inicial.
El Sr. Tran Van Minh (del barrio de Hoan Kiem, Hanói ) comentó: «A veces, debido a mi trabajo o a mis viajes, no puedo acudir al lugar donde me registré inicialmente para mi examen y tratamiento médico. Si el fondo de seguro médico pudiera cubrir parcialmente el costo de las consultas ambulatorias en otros centros, la gente se sentiría más segura, reduciría la presión financiera y podría elegir de forma proactiva un lugar para realizarse el examen que mejor se adapte a su estado de salud».
No todos los casos cumplen los requisitos.
Sin embargo, la Seguridad Social de Vietnam señala que la nueva normativa no significa que, a partir del 1 de julio de 2026, las personas con tarjeta de seguro médico puedan acudir a consultas externas en cualquier hospital y que el fondo de seguro médico les cubra el 50% de sus prestaciones.
La determinación de las prestaciones depende de varios factores, entre ellos: el nivel de especialización técnica del centro médico (nivel inicial, básico o avanzado); la enfermedad o el grupo de enfermedades diagnosticadas; el nivel de cobertura del seguro médico del asegurado; y el alcance de los gastos cubiertos por el fondo de seguro médico según lo estipulado.
Por lo tanto, las nuevas tarifas de pago no se aplican a todas las consultas ambulatorias que se realicen fuera de la red designada.
Para disfrutar plenamente de las prestaciones del seguro médico, la agencia de la Seguridad Social recomienda que los participantes sigan priorizando los exámenes médicos y el tratamiento en el centro donde se registraron inicialmente o que cumplan con las normas relativas al traslado a otro centro médico cuando sea necesario.
En los casos en que se requieran consultas ambulatorias, los pacientes deben investigar con anticipación el nivel de especialización del hospital, las categorías de enfermedades cubiertas por la póliza y el alcance de la cobertura del seguro médico. Si tienen dudas, pueden comunicarse directamente con el centro de salud o la agencia de seguridad social para obtener orientación específica.
Se aplica una tasa de reembolso del 50% cuando las personas aseguradas solicitan directamente exámenes ambulatorios en ciertos grupos de centros, incluidos los siguientes:
- En primer lugar, los centros de examen y tratamiento médico de nivel básico que, antes del 1 de enero de 2025, las autoridades competentes determinaron que se encontraban a nivel provincial, central o equivalente.
En segundo lugar, los centros de examen y tratamiento médico se clasifican en el nivel básico, con una puntuación total de evaluación de la capacidad profesional de entre 50 y menos de 70 puntos, de acuerdo con la normativa sobre clasificación profesional y técnica, excluyendo los centros que la autoridad competente determinó que se encontraban en el nivel de distrito antes del 1 de enero de 2025.
- En tercer lugar, los centros especializados de examen y tratamiento médico que, antes del 1 de enero de 2025, las autoridades competentes determinaron que tenían un nivel provincial o equivalente.
Fuente: https://hanoimoi.vn/tu-1-7-2026-mo-rong-quyen-loi-bhyt-doi-voi-nguoi-tu-di-kham-ngoai-tru-1209355.html
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