Медичні огляди все ще покриваються медичним страхуванням.

Це може здатися парадоксальним, але це реальність багатьох лікарень: пацієнти, які реєструються на приватні послуги, все одно покривають частину своїх витрат на медичне страхування, залежно від конкретних послуг, що пропонуються.

Пацієнти, які отримують медичні огляди та лікування на вимогу, з відшкодуванням витрат з фондів медичного страхування в межах їхнього покриття, мають розширений доступ до високоякісних послуг за нижчими цінами для пацієнтів. - Фото: DUYEN PHAN

З моменту набрання чинності цієї політики 1 липня, Закон про медичне страхування передбачає, що лікарні повинні публічно розкривати вартість послуг та заздалегідь повідомляти пацієнтів про будь-яку різницю в тарифах.

За даними Міністерства охорони здоров'я , ця політика збільшить переваги для пацієнтів; водночас вона сприятиме прозорості, оскільки пацієнти чітко знатимуть, яку частину витрат покриває медичне страхування, а яку вони повинні сплачувати з власної кишені, що допоможе їм проактивно обирати відповідні медичні послуги.

Для забезпечення прозорості та раціонального використання ресурсів для обслуговування пацієнтів, заклади охорони здоров’я повинні встановити та публічно оприлюднити чіткі графіки оплати відповідно до рекомендацій та нормативних актів Міністерства охорони здоров’я. Комунікаційні зусилля повинні бути систематичними, роз’яснюючи правила співоплати та оплати з власної кишені, умови оплати та конкретні рівні медичного страхування.

Доктор Во Хонг Мін Фуок (заступник директора онкологічної лікарні міста Хошимін)

Страхування покриває понад 40 000–50 000 донгів за медичне обслуговування.

З огляду на тривалий час очікування на обстеження, що покриваються медичною страховкою, багато пацієнтів, навіть ті, хто має медичну страховку, обирають приватні медичні послуги, щоб заощадити час на проїзд та проживання. Багато пацієнтів не знають, що реєстрація в приватних медичних службах все ще дозволяє медичній страховці частково покривати їхні витрати.

Нещодавно лікарі третинної лікарні в Хошиміні порадили пані Д.Т.К.Д. пройти операцію через травму руки. Однак, через велику кількість пацієнтів та щільний графік операцій, що покриваються медичною страховкою, а також через те, що її стан не був гострим, їй сказали почекати півмісяця, поки операцію покриє медична страховка.

«Якщо я запланую операцію поза робочим часом, як було запропоновано, я заплачу 8,5 мільйона донгів замість 3 мільйонів донгів за операцію, що покривається медичним страхуванням. З цієї суми 5,5 мільйона донгів – це додаткова плата за послугу поза робочим часом, тоді як медичне страхування покриває витрати на ліки та проживання в палаті», – сказала пані Д.

Пані Б.Н. (30 років, проживає в Хошиміні), маючи медичне страхування з 2018 року, вирішила перейти на приватну допологову допомогу в лікарні Ту Ду після того, як кілька попередніх візитів, що покривалися медичним страхуванням, призвели до надмірно тривалого часу очікування.

Коли наприкінці 2024 року настав час народжувати, вона також обрала послугу доставки «бізнес-класом», вартість окремої палати становила 1 мільйон донгів на день.

Незважаючи на вибір приватної послуги, як не дивно, після виписки пані Н. все одно отримала понад 2 мільйони донгів від своєї медичної страховки із загальної суми 18 мільйонів донгів, що покривала всі витрати. «Лише після виписки я дізналася, що хоча я й обрала пакет приватних пологів і проживала в окремій палаті, моя медична страховка все одно покривала майже 15% від загальної вартості лікарняного рахунку», – розповіла пані Н.

Тим часом пан Фам Ван Тханг (34 роки, з провінції Нінь Бінь ) розповів, що він бере участь у програмі медичного страхування вже 4 роки, і хоча він багато разів був у лікарні на обстеженнях, він ніколи не користувався своєю карткою медичного страхування.

«Я здебільшого обираю приватні медичні послуги для швидшого обслуговування, оскільки в клініках медичного страхування доводиться довго чекати. Тепер приватні послуги також відшкодовуються, навіть якщо це невелика сума, що трохи допомагає, і це додаткова перевага участі в медичному страхуванні», – відверто заявив Тханг.

Згідно з розслідуванням газети Tuoi Tre , поточна вартість медичних послуг, що покриваються медичним страхуванням у закладах охорони здоров'я, коливається від 33 000 до 50 000 донгів. Ціна медичних послуг на вимогу коливається від 200 000 до 400 000 донгів, залежно від закладу охорони здоров'я, рівня кваліфікації та вибору спеціаліста.

Наприклад, у лікарні Бах Май (Ханой) ціна медичного огляду, що покривається медичною страховкою, становить 50 600 донгів за візит; ціна приватного огляду для особи з ступенем магістра або лікаря становить 300 000 донгів за візит; для лікаря з ступенем доктора філософії або спеціаліста II рівня – 350 000 донгів за візит; а для професора, доцента або старшого лікаря – 400 000 донгів за візит.

Таким чином, під час отримання медичної допомоги на вимогу учасникам медичного страхування, які вирішили звернутися до спеціаліста, буде відшкодовано 50 600 донгів за кожен візит, а решту вартості сплачує пацієнт.

«Це означає, що якщо лікар зі ступенем магістра бере 300 000 донгів за консультацію, пацієнт повинен буде заплатити 249 400 донгів. Крім того, за інші технічні послуги, такі як ультразвукове дослідження, лабораторні аналізи, хірургічне втручання, плата за лікарняне ліжко тощо, пацієнт також буде покритий медичним страхуванням згідно з правилами та повинен буде сплатити решту різниці», – пояснив лікар.

Пацієнти, що мають медичне страхування, чекають у черзі в лікарні 7-го округу, Хошимін, 2 липня 2025 року - Фото: TU TRUNG

Як медичне страхування покриває витрати?

В інтерв'ю газеті «Туой Тре» пані Нгуєн Тхі Тху Ханг, заступниця директора Департаменту соціального страхування Регіону 27, повідомила, що оплата медичного страхування за послуги в медичних закладах існує вже деякий час, але це відображено лише в циркулярах щодо ставок оплати медичного страхування.

Зокрема, у 2024 році виплати соціального страхування здійснювалися на основі Циркуляра 22/2023/TT-BYT від 17 листопада 2023 року. Стаття 5, пункт 7 передбачає, що у випадках, коли особи мають картку медичного страхування та користуються послугами медичного обстеження та лікування на вимогу, фонд медичного страхування відшкодовує витрати в межах обсягу виплат, з рівнями виплат, визначеними Законом про медичне страхування та його імплементаційними рекомендаціями.

З 1 січня 2025 року Циркуляр 22/2023/TT-BYT втрачає чинність, а його зміст буде врегульовано Урядом у Постанові 02/2025/ND-CP від ​​1 січня 2025 року, стаття 1, пункт 1 (набуває чинності з 1 січня 2025 року).

Витрати осіб з картками медичного страхування, які звертаються за медичною допомогою за потребою, покриваються фондом медичного страхування в межах їхнього права (якщо таке є), як це передбачено статтею 22 Закону про медичне страхування. Різницю між ціною медичної послуги за потребою та сумою, покритою фондом медичного страхування, сплачує пацієнт.

Заклади охорони здоров’я несуть відповідальність за забезпечення належного персоналу, професійної кваліфікації, медичного обладнання та надання послуг відповідно до договору, підписаного з агентством соціального страхування. Вони також повинні публічно розкривати будь-які витрати, які пацієнти повинні сплачувати поза межами свого покриття, а також рівень медичного страхування та будь-яку різницю у вартості, і повинні заздалегідь інформувати пацієнтів.

Детальніше з цього питання розповіла пані Ву Ну Ань, заступниця директора Департаменту медичного страхування (Міністерство охорони здоров’я), що особи з картками медичного страхування, які звертаються за медичним оглядом та лікуванням на вимогу, отримають відшкодування своїх витрат фондом медичного страхування в межах їхнього права, як це передбачено статтею 22 Закону про медичне страхування.

У цьому випадку різницю між вартістю медичних послуг на вимогу та сумою, що покривається медичним страхуванням, сплачує пацієнт.

«Це означає, що навіть якщо учасник медичного страхування звертається за медичною допомогою на вимогу, фонд медичного страхування все одно покриватиме витрати відповідно до положень про медичний огляд та ціни на лікування в рамках медичного страхування. Різницю між ціною медичної допомоги на вимогу та ціною, що покривається медичним страхуванням, сплачуватиме пацієнт», – уточнила пані Ну Ань.

Пояснюючи це положення детальніше, експерт Ханойського агентства соціального страхування зазначив, що наразі ставка відшкодування медичним страхуванням становить 40%, 80% або 100%. Щодо амбулаторного лікування, якщо пацієнт звертається до медичного закладу, відмінного від початкового закладу, зазначеного в його страховій картці, витрати не відшкодовуються. Медичне страхування частково покриває витрати лише у випадку стаціонарного лікування або невідкладних випадків.

Якщо пацієнт звертається за лікуванням поза межами своєї визначеної мережі охорони здоров’я (без дійсного направлення) до спеціалізованої лікарні (раніше лікарні центрального рівня) та потребує стаціонарного лікування, йому буде відшкодовано 40% вартості стаціонарного лікування відповідно до рівня страхування, зазначеного в його картці медичного страхування. Однак у випадку амбулаторного лікування поза межами своєї визначеної мережі у спеціалізованій лікарні медичне страхування не покриватиме витрати.

«Аналогічно, якщо пацієнт звертається за медичною допомогою до лікарні базового рівня (раніше лікарні провінційного рівня) за межами своєї початкової реєстрації без направлення, медичне страхування покриватиме його витрати лише на стаціонарне лікування з відшкодуванням на належному рівні (зазвичай 80% або 100% залежно від пільг, зазначених у картці)», – уточнив цей експерт.

Подібно до медичного страхування, щоб отримати відшкодування за медичні огляди та лікування, замовлені пацієнтами, пацієнти також повинні переконатися, що вони відповідають вимогам направлення, щоб отримати найвищий можливий рівень відшкодування.

Короткий зміст: XM

Ця політика діє вже багато років.

Це твердження експерта Департаменту медичного страхування. Згідно з Постановою № 85 від 2012 року, особам з картками медичного страхування витрати на медичне обстеження та лікування відшкодовуються фондом медичного страхування за встановленим тарифом. Різницю між вартістю обстеження та тарифом відшкодування з фонду медичного страхування сплачує пацієнт.

У 2019 році Міністерство охорони здоров'я також надіслало до Служби соціального забезпечення В'єтнаму документ із проханням запровадити відшкодування медичним страхуванням витрат на медичне обстеження та лікування під час користування послугами на вимогу.

«Міністерство охорони здоров’я видало три керівні документи щодо впровадження. Однак раніше деякі лікарні стикалися з труднощами у врегулюванні платежів з органами соціального страхування, особливо щодо встановлення медичного обладнання, що перебуває у державній власності...»

«Тому в цьому переглянутому Законі про соціальне страхування Міністерство охорони здоров’я об’єднало різні документи та включило їх до закону, щоб забезпечити чіткість та узгодженість керівних принципів. Це створює основу для відповідних сторін для впровадження закону та гарантує права людей», – сказав цей експерт.

* Пан Тан Чі Тхуонг (директор департаменту охорони здоров’я міста Хошимін):

Прорив у масштабі, цільовій аудиторії та перевагах.

Для забезпечення прав пацієнтів, які отримують медичні послуги за картками медичного страхування, Міністерство охорони здоров'я вимагає від медичних закладів забезпечення достатніх людських ресурсів, професійної кваліфікації, медичного обладнання та можливості надавати медичні послуги відповідно до договорів, укладених з органами соціального страхування.

Крім того, правила передбачають, що медичні заклади повинні забезпечити, щоб кількість ліжок, що надають послуги на вимогу, у будь-який момент часу не перевищувала 20%; а також щоб експерти та кваліфіковані лікарі відділення присвячували щонайменше 70% свого часу обстеженню та лікуванню пацієнтів, що покриваються медичним страхуванням.

Я вважаю, що системи медичного страхування, що діють з 1 липня, є новаторськими з точки зору охоплення, цільових груп, пільг та механізмів підтримки. Люди отримають користь від багатьох нових послуг, але це також створює численні виклики, що вимагають ретельної та скоординованої підготовки з боку сектору охорони здоров'я.

Пацієнти, які платять за приватні медичні послуги, все ще частково покривають свої витрати медичним страхуванням – Фото: ТУ ТРУНГ

Зменшення фінансового навантаження та забезпечення прав як пацієнтів, так і лікарень.

В інтерв'ю газеті «Туой Тре» доктор Во Хонг Мінь Фуок, заступник директора онкологічної лікарні міста Хошимін, сказав, що той факт, що пацієнти отримують медичні огляди та лікування на вимогу, відшкодовуються медичним страхуванням у межах їхнього покриття, розширив доступ до високоякісних послуг за нижчими цінами для пацієнтів.

«Ця політика створює відчуття безпеки та заохочує проактивний вибір послуг, що відповідають індивідуальним фінансам. Водночас вона захищає права учасників медичного страхування, особливо тих, хто має хронічні захворювання або рак і потребує послуг лікування», – підтвердив доктор Фуок.

За словами пана Фуока, лікарня вже встановила прайс-лист на послуги на вимогу відповідно до рекомендацій Міністерства охорони здоров’я, забезпечуючи його практичність та відповідність правилам оплати.

Паралельно необхідно організувати раціональний потік пацієнтів, виділити відповідний персонал, встановити окремий процес прийому для пацієнтів, що покриваються медичним страхуванням, але реєструються на приватні послуги, та заздалегідь інформувати пацієнтів про будь-яку різницю у вартості.

Крім того, підрозділ також доповнив та підписав додаток до договору з агентством соціального страхування щодо коригування робочого часу та оновлення часу практики лікарів відповідно до часу практики, зареєстрованого в системі Міністерства охорони здоров'я.

Лікарня також посилила свої комунікаційні зусилля, надаючи рекомендації на стійці реєстрації, публікуючи статті на своїй сторінці для фанатів та показуючи короткі відео в різних зонах лікарні, щоб допомогти пацієнтам зрозуміти правила та зробити відповідний вибір.

У лікарні Тонг Нят, директор лікарні, доцент Ле Дінь Тхань, розповів, що протягом багатьох років люди отримували медичне страхування під час медичного обстеження та лікування на вимогу в лікарні. А з 1 липня це питання було включено до Закону про медичне страхування, що зробило його чіткішим та поширенішим у медичних закладах.

За його словами, лікарня має прозорий розподіл між різними зонами обстеження, включаючи зону обстеження персоналу, зону обстеження звичайної медичної страховки та зону обстеження приватної служби. Щодня лікарня приймає приблизно 3000-4000 пацієнтів із медичним страхуванням, тоді як зона обстеження приватної служби зазвичай обслуговує 800-1000 пацієнтів. Він зазначив, що серед тих, хто має медичне страхування, багато пацієнтів обирають варіант приватного обслуговування.

Згідно з правилами, пацієнти, які отримують медичні послуги за медичним страхуванням, матимуть відрахування з тієї частини, яка покривається медичним страхуванням, і їм потрібно буде сплатити лише решту різниці.

«Це положення допомагає людям отримати доступ до послуг вищої якості, водночас зменшуючи частину фінансового тягаря завдяки частковому покриттю медичним страхуванням», – сказав пан Тхань.

Директор лікарні в Ханої розповів, що насправді деякі лікарні раніше запровадили цю систему, дозволяючи пацієнтам використовувати свої картки медичного страхування під час вибору послуг приватного обстеження, але чітких правил у законодавстві не було. Тому багато лікарень не запровадили її, і пацієнти, які обирають приватні обстеження, часто змушені самі оплачувати все, включаючи технічні витрати та ліки.

«Щодо вартості обстеження, то початкова різниця у вартості може бути значною, але коли справа доходить до лікування, аналізів, хірургічного втручання тощо, різниця не буде надто великою. Пацієнти, які оберуть приватні медичні послуги, побачать значне скорочення своїх витрат».

«Це нове регулювання принесе очевидні переваги пацієнтам, особливо тим, хто вже має медичне страхування, але все ще бажає високоякісних послуг; це важливий крок вперед», – прокоментувала ця людина.

На думку багатьох директорів лікарень, нові правила принесуть користь не лише пацієнтам, а й лікарням, оскільки кількість пацієнтів, які обирають приватні послуги, може зрости завдяки політиці «страхового покриття навіть для приватних консультацій». Це забезпечить лікарням додаткове законне джерело доходу від різниці в оплаті послуг.

Директор лікарні третинного рівня в Хошиміні підтвердив, що після легалізації цього положення державним лікарням буде легше впроваджувати його прозоро, що відкриє можливості для покращення якості послуг шляхом диверсифікації видів медичного обстеження та лікування, водночас забезпечуючи медичне страхування.

Зокрема, сприяння здоровій конкуренції між державними та приватними закладами змусить державні лікарні впроваджувати інновації та підвищувати якість медичного обстеження та лікування, щоб відповідати дедалі вищим очікуванням людей.

«Медичний заклад також перерозподілить ресурси між двома видами медичних оглядів: послугами, що покриваються медичним страхуванням, та приватними послугами, уникаючи перевантаження у сфері медичного страхування та забезпечуючи більш справедливий та ефективний захист прав обох груп пацієнтів», – сказав директор лікарні.

XUAN MAI - DUONG LIEU - THU HIEN

Джерело: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm