Bảo đảm quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế an toàn, hiệu quả

da-khoa-ngo-quyen-giam-dinh(2).jpg — Cơ quan Bảo hiểm Xã hội giám định tại Bệnh viện Đa khoa Ngô Quyền.

Chi phí tăng

Theo thông tin của Bảo hiểm Xã hội thành phố, thành phố có hơn 3,7 triệu người tham gia bảo hiểm y tế. Trong 6 tháng năm 2025, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn thành phố hơn 2,8 triệu lượt người, tăng hơn 123.600 lượt người so với cùng kỳ năm 2024 (tương ứng tỷ lệ 4,55%). Tổng số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng là hơn 2.400 tỷ đồng, tăng hơn 268 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2024 (tương ứng tỷ lệ 12,52%) và tương đương hơn 52% dự toán năm. Cụ thể, có gần 2,5 triệu lượt khám chữa bệnh ngoại trú với tổng chi bảo hiểm y tế hơn 890 tỷ đồng (tăng 13% so với cùng kỳ); gần 350.000 lượt khám chữa bệnh nội trú, tổng chi phí hơn 1.500 tỷ đồng (tăng 12,2%). Trong đó, tỷ lệ điều trị nội trú là 12,97% (cao hơn trung bình quốc gia là 10,08%); ngày điều trị nội trú trung bình là 7,01 ngày/lượt (cao hơn trung bình toàn quốc 0,46 ngày).

Số liệu trên cho thấy, số chi tăng cao do nguyên nhân khách quan là số lượt người khám chữa bệnh tăng đột biến, song, quỹ bảo hiểm y tế vẫn bảo đảm thanh toán đầy đủ, kịp thời đối với người bệnh.

Đáng chú ý, trong công tác tổ chức, thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện còn một số khó khăn, vướng mắc, như: một số cơ sở cập nhật, chuẩn hóa danh mục còn bị lỗi, chuyển gửi dữ liệu khám chữa bệnh chậm, tình trạng gia tăng cao chi phí ở một số cơ sở… Theo thống kê có hơn 127.000 hồ sơ gửi chậm (tương ứng tỷ lệ 3,9%), một số cơ sở y tế có tỷ lệ đúng ngày rất thấp, dưới 90%. Một số bệnh viện có thời gian điều trị tăng cao như: Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Hải Dương... Ngoài ra, còn gần 175 tỷ đồng chi phí vượt dự toán chưa được thanh toán do chưa có hướng dẫn thẩm định của Bộ Y tế.

Theo phân tích, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng so với cùng kỳ năm 2024 là do từ ngày 1/7/2024, mức lương cơ sở tăng lên 2,34 triệu đồng/tháng dẫn đến mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh mà người tham gia bảo hiểm y tế không phải thực hiện đồng chi trả sẽ tăng từ 270.000 đồng lên 351.000 đồng. Tăng giá viện phí theo quy định tại Thông tư số 21/2024/TT-BYT ngày 17/10/2024 của Bộ Y tế quy định phương pháp định giá dịch vụ khám chữa bệnh. Cùng với đó, từ ngày 1/1/2025, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực với một số điểm mới, như: người bệnh vào nội trú được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quyền lợi bảo hiểm y tế (cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp cơ bản) phần nào dẫn đến tỷ lệ vào nội trú tăng; người bệnh được 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu…

benh-vien-mat-giam-dinh(2).jpg — Cơ quan Bảo hiểm Xã hội giám định tại Bệnh viện Mắt Hà Nội - Hải Phòng.

Kiểm soát chặt chẽ

Trong bối cảnh triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo mô hình chính quyền địa phương hai cấp, khối lượng công việc ngày càng tăng, nhất là số người tham gia và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng tăng, đòi hỏi công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trong thời gian tới cần phải chặt chẽ hơn. Phó giám đốc Bảo hiểm Xã hội Hải Phòng Bùi Văn Hà cho biết, đơn vị tổ chức thực hiện giám định bảo hiểm y tế theo quy định; phối hợp cơ sở y tế bảo đảm quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế, giải quyết vướng mắc kịp thời và tạo thuận lợi nhất cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh; sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2025 (Quyết định 472/TTg) hiệu quả và hoàn thành quyết toán quý 1/2025, quý 2/2025 đúng thời hạn. Bên cạnh đó, cơ quan Bảo hiểm Xã hội làm tốt công tác thanh tra, kiểm tra, thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế số tiền hơn 980 triệu đồng do chưa đủ điều kiện thanh toán.

Đối với ngành y tế, để bảo đảm các điều kiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân, ngành cũng triển khai nhiều giải pháp, như: cấp mã mới, điều chỉnh thông tin sau sáp nhập, phân bổ đầu thẻ bảo hiểm y tế; triển khai đấu thầu thuốc tập trung giai đoạn 2025-2026 để bảo đảm cung ứng thuốc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; tái sử dụng vật tư y tế theo hướng dẫn Thông tư 04/2017/TT-BYT, bảo đảm an toàn, tiết kiệm. Đồng thời, yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu giám định bảo hiểm y tế tuân thủ đúng thời gian, tránh gửi cuối tháng gây nghẽn hệ thống; cập nhật danh mục và mã thông tin cơ sở khám chữa bệnh, bổ sung mã giường, danh mục kỹ thuật, thiết bị… để tránh bị giảm trừ tự động. Cùng với đó, xây dựng tiêu chuẩn nhập viện phù hợp năng lực thực tế của từng cơ sở theo quy định, xử lý chi phí khám chữa bệnh tăng cao bất thường khi có cảnh báo từ cơ quan Bảo hiểm Xã hội… nhằm tối ưu hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Thời gian tới, dự báo công tác giám định bảo hiểm y tế tiếp tục gặp nhiều khó khăn do khối lượng công việc gia tăng, yêu cầu tinh gọn bộ máy. Trước thực tế này, Bảo hiểm Xã hội thành phố giao cán bộ giám định bảo hiểm y tế chủ động đề ra các giải pháp quản lý quỹ hiệu quả, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh chặt chẽ hơn để bảo đảm cân đối quỹ theo dự toán mà Bảo hiểm Xã hội Việt Nam giao.

Theo Phó giám đốc Bảo hiểm Xã hội Hải Phòng Phan Nhật Minh, Bảo hiểm Xã hội các cơ sở tuân thủ các quy định trong công tác giám định và thanh quyết toán bảo hiểm y tế, nhất là trong việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh; thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở, cảnh báo các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế về các nội dung chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng so với cùng kỳ.

HOÀNG XUÂN

Nguồn: https://baohaiphong.vn/bao-dam-quan-ly-su-dung-quy-bao-hiem-y-te-an-toan-hieu-qua-519320.html