עבור אנשים עם מוגבלויות קשות, תחבורה קשה מאוד, ומצריכה נסיעות מרובות רק כדי לבקש הפניות, מה שמביא לעלויות נסיעה משמעותיות. קורא שואל, האם המדיניות הנוכחית של שימוש במערכת ההפניות הייעודית עדיין מתאימה?
בנוגע לעניין זה, הגיבה סוכנות הביטוח הלאומי המחוזית כדלקמן:
בנוגע לתשלום עלויות תרופות במסגרת ביטוח בריאות: בהתאם לסעיף 21, סעיף 1, סעיף ג', לחוק מס' 51/2024/QH15 מיום 27 בנובמבר 2024, המתקן ומשלים מספר סעיפים בחוק ביטוח הבריאות, משתתפי ביטוח בריאות זכאים להחזר מקופת ביטוח הבריאות עבור העלויות הבאות:
"ג) עלויות עבור שימוש בשירותים טכניים רפואיים , תרופות, ציוד רפואי, דם, מוצרי דם, גזים רפואיים, אספקה, מכשירים, כלים וכימיקלים המשמשים בבדיקה וטיפול רפואיים המכוסים על ידי קרן ביטוח הבריאות."
לכן, על פי התקנות, עבור תרופות המכוסות על ידי קופת חולים, משתתפי ביטוח בריאות זכאים להחזר במסגרת תגמוליהם.
נכון לעכשיו, רשימת התרופות המכוסות על ידי קרן ביטוח הבריאות שעדיין בתוקף כוללת את מסמך מאוחד מס' 15/VBHN-BYT מיום 16 בדצמבר 2024, שהונפק על ידי משרד הבריאות , אשר מפרסם את הרשימה, התעריפים והתנאים לתשלום של תרופות כימיות, מוצרים ביולוגיים, תרופות רדיואקטיביות וסמנים במסגרת ההטבות למשתתפי ביטוח בריאות.
נוהל הפניית מטופלים לבדיקה וטיפול רפואיים במסגרת ביטוח בריאות.
בנוגע להעברת מטופלים בין מוסדות בדיקה וטיפול רפואיים המכוסים על ידי ביטוח בריאות: בהתאם לסעיף 2, סעיף 9 של חוזר מס' 01/2025/TT-BYT מיום 1 בינואר 2025, שהוציא שר הבריאות, המפרט ומנחה את יישום סעיפים מסוימים בחוק ביטוח הבריאות:
"מקרים הכרוכים בהעברת מטופלים בין מוסדות רפואיים המכוסים על ידי ביטוח בריאות, בהתאם להליכים הנכונים, כוללים:
א) העברת מטופלים בין מוסדות בדיקה וטיפול רפואיים המכוסים על ידי ביטוח בריאות, באותה רמת בדיקה וטיפול רפואיים, ממוסדות בדיקה וטיפול רפואיים ראשוניים למוסדות בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים, וממוסדות בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים למוסדות בדיקה וטיפול רפואיים ייעודיים, בהתבסס על דרישות מקצועיות, מצבו של המטופל, או חריגה מקיבולת מוסד הבדיקה והטיפול הרפואי, בנוסף למקרים המפורטים בסעיף ד' של סעיף זה ובסעיף 5 לחוזר זה;
ב) העברת מטופלים ממוסדות רפואה ראשונית למוסדות רפואה ייעודיים במקרים בהם קיבולת מתקני הבריאות הבסיסיים במחוז חורגת;
ג) העברת חולים שמצבם התייצב ממוסדות רפואיים ייעודיים למוסדות רפואיים בסיסיים או ראשוניים, או העברת חולים ממוסדות רפואיים בסיסיים בחזרה למוסדות רפואיים ראשוניים לצורך המשך טיפול ומעקב;
ד) העברת מטופלים ממוסדות בדיקה וטיפול רפואיים ייעודיים או בסיסיים חזרה למוסדות הבדיקה והטיפול הרפואיים המקוריים שלהם מביטוח הבריאות, לצורך טיפול, ניהול וניטור של מחלות כרוניות כפי שנקבע בסעיף 10 לחוזר זה;
ד) להעברת מטופלים בין מתקני בדיקה וטיפול רפואיים עבור אלו הסובלים ממחלות כרוניות או טיפול ארוך טווח בהתאם לרשימת המחלות המפורטות בנספח ג' שפורסם עם חוזר זה, טופס העברת מוסד הבדיקה והטיפול הרפואי תקף לשנה אחת מהתאריך המצוין בטופס ההעברה ויבוצע בהתאם להוראות סעיף 3, סעיף 4 וסעיף 5 בנקודה ב' של חוזר זה;
ה) במקרים בהם אדם בעל כרטיס ביטוח בריאות פונה לבדיקה וטיפול רפואיים בעצמו, שלא בהתאם לתקנות בסעיפים 26 ו-27 לחוק ביטוח בריאות, ונופל תחת המקרים המפורטים בסעיפים ה', ז' ו-ח' (למעט מקרים הזכאים לכיסוי של 100% בסעיפים ה' ו-ח') של סעיף 4, סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות, ולאחר מכן מופנה על ידי המוסד הרפואי למוסד רפואי אחר כנדרש בסטנדרטים מקצועיים;
ז) במקרי חירום, לאחר שלב הטיפול החירום, המטופל מועבר לטיפול אשפוז במוסד הרפואי בו קיבל את טיפול החירום, או מועבר למוסד רפואי אחר להמשך טיפול לפי דרישת אנשי מקצוע רפואיים, או מועבר חזרה למוסד הרפואי הרשום המקורי לאחר טיפול יציב.
במקביל, סעיפים 1 ו-2 של סעיף 5 של חוזר מס' 01/2025/TT-BYT קובעים מספר מקרים בהם אין צורך בהעברה למוסד בדיקה וטיפול רפואי אחר, ובפרט:
"1. לחוזר זה מצורפות רשימות של מחלות נדירות, מחלות קשות, מחלות הדורשות ניתוח או טכניקות מתקדמות הזכאיות לכיסוי של 100% כפי שנקבע בסעיף 22, סעיף 4, סעיף א' לחוק ביטוח בריאות כדלקמן:
א) רשימה של מחלות מסוימות שניתן לבדוק ולטפל בהן במתקני רפואה ייעודיים מפורטת בנספח א';
ב) רשימה של מחלות מסוימות שניתן לבדוק ולטפל בהן במתקני בדיקה וטיפול רפואיים בסיסיים מפורטת בנספח II.
2. אנשים המכוסים בביטוח בריאות הנכללים במקרים המפורטים בסעיף 1 לסעיף זה אינם נדרשים לעמוד בתקנות בנוגע להעברה למוסד בדיקה וטיפול רפואי אחר.
לכן, בנוסף להעברת מטופלים בין מוסדות בדיקה וטיפול רפואיים המכוסים על ידי ביטוח בריאות, בהתאם לנהלים המפורטים בסעיף 9 לחוזר מס' 01/2025/TT-BYT, במקרים מסוימים, משתתפי ביטוח בריאות אינם נדרשים לעבור למוסד בדיקה וטיפול רפואי אחר כפי שהורה לעיל.
סוכנות הביטוח הלאומי מספקת מידע נוסף לקוראים כדי להבין את התקנות בנוגע להליכי הפניה לבדיקות וטיפולים רפואיים המכוסים על ידי ביטוח בריאות, וכן במקרים בהם אין צורך בהפניה למוסד רפואי אחר.
מקור: https://baolaocai.vn/cac-chi-phi-kham-chua-benh-duoc-bhyt-chi-tra-post897194.html
תגובה (0)