चिकित्सा खर्च स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किया जाता है।

एक पाठक का प्रश्न है: मैं एक गंभीर रूप से विकलांग व्यक्ति हूँ, जो अपना ख्याल खुद नहीं रख सकता। मेरे पास स्वास्थ्य बीमा कार्ड है, लेकिन जब मैं अस्पताल जाता हूँ, तो मुझे अपनी लगभग सभी दवाइयाँ खुद ही खरीदनी पड़ती हैं। यहाँ तक कि अस्पताल प्रोटीन और ग्लूकोज सप्लीमेंट भी उपलब्ध नहीं कराता। मुझे अपने लाभ प्राप्त करने के लिए क्या करना चाहिए?

गंभीर विकलांगता वाले लोगों के लिए परिवहन बहुत मुश्किल होता है, रेफरल के लिए भी कई बार यात्रा करनी पड़ती है, जिससे यात्रा खर्च काफी बढ़ जाता है। एक पाठक ने पूछा है, क्या निर्धारित रेफरल प्रणाली का उपयोग करने की वर्तमान नीति अभी भी उपयुक्त है?

इस मामले में प्रांतीय सामाजिक बीमा एजेंसी ने निम्नलिखित प्रतिक्रिया दी:

स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत दवाओं के खर्च के भुगतान के संबंध में: स्वास्थ्य बीमा कानून के कई अनुच्छेदों में संशोधन और पूरक करने वाले दिनांक 27 नवंबर, 2024 के कानून संख्या 51/2024/QH15 के अनुच्छेद 21 के खंड 1 के बिंदु सी के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों को निम्नलिखित खर्चों के लिए स्वास्थ्य बीमा कोष से प्रतिपूर्ति प्राप्त करने का अधिकार है।

"ग) चिकित्सा जांच और उपचार में प्रयुक्त चिकित्सा तकनीकी सेवाओं, दवाओं, चिकित्सा उपकरणों, रक्त, रक्त उत्पादों, चिकित्सा गैसों, आपूर्ति, उपकरणों, औजारों और रसायनों के उपयोग की लागत, जो स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा कवर की जाती है।"

इसलिए, नियमों के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा कवर की गई दवाओं के लिए, स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों को उनके लाभों के दायरे में प्रतिपूर्ति का अधिकार है।

वर्तमान में, स्वास्थ्य बीमा कोष के अंतर्गत आने वाली दवाओं की सूची में स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा जारी 16 दिसंबर, 2024 का समेकित दस्तावेज़ संख्या 15/VBHN-BYT शामिल है, जिसमें स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों के लिए लाभों के दायरे में आने वाली रासायनिक दवाओं, जैविक उत्पादों, रेडियोधर्मी दवाओं और मार्करों की सूची, दरें और भुगतान की शर्तें निर्धारित की गई हैं।

स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत चिकित्सा जांच और उपचार के लिए रोगियों को भेजने की प्रक्रिया।

स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत आने वाली चिकित्सा जांच और उपचार सुविधाओं के बीच रोगियों के स्थानांतरण के संबंध में: स्वास्थ्य मंत्री द्वारा जारी परिपत्र संख्या 01/2025/टीटी-बीवाईटी दिनांक 1 जनवरी, 2025 के अनुच्छेद 9 के खंड 2 के अनुसार, जो स्वास्थ्य बीमा कानून के कुछ अनुच्छेदों के कार्यान्वयन का विस्तृत विवरण और मार्गदर्शन करता है:

स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत आने वाली स्वास्थ्य सुविधाओं के बीच मरीजों के स्थानांतरण से संबंधित मामलों में, सही प्रक्रियाओं का पालन करते हुए, निम्नलिखित शामिल हैं:

क) स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत आने वाली एक ही स्तर की चिकित्सा जांच एवं उपचार सुविधाओं के बीच रोगियों का स्थानांतरण, प्राथमिक स्तर की चिकित्सा जांच एवं उपचार सुविधाओं से बुनियादी स्तर की चिकित्सा जांच एवं उपचार सुविधाओं में और बुनियादी स्तर की चिकित्सा जांच एवं उपचार सुविधाओं से विशेष स्तर की चिकित्सा जांच एवं उपचार सुविधाओं में, पेशेवर आवश्यकताओं, रोगी की स्थिति या चिकित्सा जांच एवं उपचार सुविधा की क्षमता से अधिक होने की स्थिति में, इस खंड के बिंदु घ और इस परिपत्र के अनुच्छेद 5 में निर्दिष्ट मामलों के अतिरिक्त;

ख) प्रांत में बुनियादी स्वास्थ्य सुविधाओं की क्षमता से अधिक होने की स्थिति में प्राथमिक स्वास्थ्य सुविधाओं से रोगियों को विशेष स्वास्थ्य सुविधाओं में स्थानांतरित करना;

ग) जिन रोगियों की स्थिति स्थिर हो गई है, उन्हें विशेष चिकित्सा सुविधाओं से बुनियादी या प्रारंभिक स्तर की चिकित्सा सुविधाओं में स्थानांतरित करना, या रोगियों को निरंतर उपचार और निगरानी के लिए बुनियादी स्तर की चिकित्सा सुविधाओं से वापस प्रारंभिक स्तर की चिकित्सा सुविधाओं में स्थानांतरित करना;

घ) इस परिपत्र के अनुच्छेद 10 में निर्धारित अनुसार, पुरानी बीमारियों के उपचार, प्रबंधन और निगरानी के लिए विशेषीकृत या बुनियादी स्तर की चिकित्सा जांच और उपचार सुविधाओं से रोगियों को उनकी प्रारंभिक स्वास्थ्य बीमा चिकित्सा जांच और उपचार सुविधाओं में वापस स्थानांतरित करना;

घ) इस परिपत्र के साथ जारी परिशिष्ट तृतीय में निर्दिष्ट रोगों की सूची के अनुसार पुरानी बीमारियों या दीर्घकालिक उपचार वाले रोगियों को चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधाओं के बीच स्थानांतरित करने के लिए, चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधा स्थानांतरण प्रपत्र स्थानांतरण प्रपत्र पर अंकित तिथि से एक वर्ष के लिए वैध होगा और इस परिपत्र के अनुच्छेद 5 के खंड 3, खंड 4 और खंड 5 के बिंदु ख के प्रावधानों के अनुसार लागू किया जाएगा;

ई) ऐसे मामलों में जहां स्वास्थ्य बीमा कार्ड धारक व्यक्ति स्वयं चिकित्सा जांच और उपचार करवाता है, जो स्वास्थ्य बीमा कानून के अनुच्छेद 26 और 27 में उल्लिखित नियमों के अनुसार नहीं है, और स्वास्थ्य बीमा कानून के अनुच्छेद 22 के खंड 4 के बिंदुओं ई, जी और एच में निर्दिष्ट मामलों के अंतर्गत आता है (उन मामलों को छोड़कर जिनमें बिंदु ई और एच में 100% कवरेज का अधिकार है), और बाद में चिकित्सा सुविधा द्वारा पेशेवर मानकों के अनुसार किसी अन्य चिकित्सा सुविधा में भेजा जाता है;

जी) आपातकालीन मामलों में, आपातकालीन उपचार चरण के बाद, रोगी को उस चिकित्सा सुविधा में अंतर्रोग्य उपचार के लिए स्थानांतरित कर दिया जाता है जहां आपातकालीन उपचार प्राप्त हुआ था, या चिकित्सा पेशेवरों द्वारा आवश्यकतानुसार निरंतर उपचार के लिए किसी अन्य चिकित्सा सुविधा में स्थानांतरित कर दिया जाता है, या स्थिर उपचार के बाद प्रारंभिक पंजीकृत चिकित्सा सुविधा में वापस स्थानांतरित कर दिया जाता है।

साथ ही, परिपत्र संख्या 01/2025/टीटी-बीवाईटी के अनुच्छेद 5 के खंड 1 और 2 में कई ऐसे मामलों का उल्लेख किया गया है जहां किसी अन्य चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधा में स्थानांतरण की आवश्यकता नहीं है, विशेष रूप से:

"1. इस परिपत्र के साथ दुर्लभ बीमारियों, गंभीर बीमारियों, सर्जरी या उन्नत तकनीकों की आवश्यकता वाली बीमारियों की सूची संलग्न है, जो स्वास्थ्य बीमा कानून के अनुच्छेद 22 के खंड 4 के बिंदु क में निर्धारित अनुसार 100% कवरेज के हकदार हैं, जैसा कि निम्नलिखित है:

(क) परिशिष्ट I में उन कुछ बीमारियों की सूची दी गई है जिनकी जांच और उपचार विशेष चिकित्सा सुविधाओं में किया जा सकता है;

ख) कुछ ऐसी बीमारियों की सूची, जिनकी जांच और उपचार बुनियादी स्तर की चिकित्सा जांच और उपचार सुविधाओं में किया जा सकता है, परिशिष्ट 2 में निर्दिष्ट है।

2. स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किए गए व्यक्ति जो इस अनुच्छेद के खंड 1 में निर्दिष्ट मामलों के अंतर्गत आते हैं, उन्हें किसी अन्य चिकित्सा परीक्षा और उपचार सुविधा में स्थानांतरण संबंधी विनियमों का पालन करने की आवश्यकता नहीं है।

इसलिए, परिपत्र संख्या 01/2025/टीटी-बीवाईटी के अनुच्छेद 9 में उल्लिखित प्रक्रियाओं के अनुसार स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किए गए चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधाओं के बीच रोगियों को स्थानांतरित करने के अलावा, कुछ मामलों में, स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों को उपरोक्त निर्देशानुसार किसी अन्य चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधा में स्थानांतरित होने की आवश्यकता नहीं है।

सामाजिक बीमा एजेंसी पाठकों को स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत आने वाली चिकित्सा परीक्षाओं और उपचारों के लिए रेफरल प्रक्रियाओं संबंधी नियमों को समझने के लिए अतिरिक्त जानकारी प्रदान करती है, साथ ही उन मामलों के बारे में भी बताती है जहां किसी अन्य चिकित्सा सुविधा में रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है।

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स्रोत: https://baolaocai.vn/cac-chi-phi-kham-chua-benh-duoc-bhyt-chi-tra-post897194.html