निर्धारित स्वास्थ्य सुविधाओं के बाहर बाह्य रोगी मुलाकातों के लिए लाभों का विस्तार करना।
1 जुलाई, 2026 से पहले के मौजूदा नियमों के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा में शामिल व्यक्ति जो अपने पंजीकृत स्वास्थ्य सेवा प्रदाता के अलावा किसी अन्य सुविधा केंद्र में बाह्य रोगी उपचार करवाते हैं (जिसे आमतौर पर "नेटवर्क से बाहर का उपचार" कहा जाता है), उन्हें स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा सूचीबद्ध कुछ बीमारियों और रोग समूहों के लिए ही स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा उनके लाभों का 100% प्रतिपूर्ति प्राप्त होगी। अन्य बीमारियों और रोग समूहों के लिए, रोगियों को बाह्य रोगी उपचार की पूरी लागत स्वयं वहन करनी होगी।
हालांकि, वियतनाम सामाजिक सुरक्षा के अनुसार, 1 जुलाई, 2026 से, लाभों का विस्तार करने के लिए इस नियम को समायोजित किया जाएगा।
विशेष रूप से, परिपत्र संख्या 01/2025/टीटी-बीवाईटी में सूचीबद्ध बीमारियों और बीमारियों के समूहों के लिए, स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों को उनके लाभों के दायरे में स्वास्थ्य बीमा कोष से 100% प्रतिपूर्ति प्राप्त होती रहेगी।
विशेष रूप से, उपर्युक्त सूची में शामिल न की गई बीमारियों और रोग समूहों के लिए, मरीजों को स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा उनके खर्च का 50% हिस्सा वापस किया जाएगा। यह एक नया और महत्वपूर्ण बिंदु है क्योंकि पहले, जब मरीज अपने निर्धारित नेटवर्क से बाहर बाह्य रोगी उपचार करवाते थे, तो ऐसे मामलों में स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा कोई खर्च वहन नहीं किया जाता था।
वियतनाम सोशल सिक्योरिटी के अनुसार, नई नीति स्वास्थ्य बीमा कवरेज के दायरे को बढ़ाने में योगदान देती है, जिससे लोगों को उन मामलों में चिकित्सा खर्चों के लिए अतिरिक्त सहायता प्राप्त करने में मदद मिलती है जहां उन्हें अपने प्रारंभिक पंजीकरण स्थान से बाहर चिकित्सा जांच और उपचार की आवश्यकता होती है।
50% भुगतान राशि को सही ढंग से समझना।
सबसे भ्रामक पहलुओं में से एक यह नियम है कि स्वास्थ्य बीमा कोष "लाभ राशि का 50%" भुगतान करता है।
वियतनाम सामाजिक सुरक्षा के स्वास्थ्य बीमा नीति कार्यान्वयन बोर्ड की उप प्रमुख सुश्री गुयेन लैन हुआंग के अनुसार, कई लोगों को लगता है कि स्वास्थ्य बीमा निधि बिल में उल्लिखित कुल चिकित्सा जांच और उपचार लागत का आधा हिस्सा कवर करेगी। हालांकि, यह धारणा गलत है।
वास्तव में, 50% की दर प्रत्येक व्यक्ति के स्वास्थ्य बीमा लाभ स्तर के आधार पर गणना की जाती है और यह केवल स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा निर्धारित दायरे में आने वाले खर्चों पर ही लागू होती है।
वर्तमान में, स्वास्थ्य बीमा में भाग लेने वाले लोगों को तीन मुख्य लाभ स्तर प्राप्त होते हैं: उनके कवरेज क्षेत्र के भीतर चिकित्सा जांच और उपचार लागत का 80%, 95% और 100%। नई नीति के तहत, अपने निर्धारित नेटवर्क से बाहर बाह्य रोगी उपचार प्राप्त करने वाले रोगियों को इन लाभ स्तरों के 50% की प्रतिपूर्ति की जाएगी।
उदाहरण के लिए, यदि किसी व्यक्ति के पास 80% स्वास्थ्य बीमा कवरेज स्तर है और वह 50% प्रतिपूर्ति के लिए पात्र है, तो स्वास्थ्य बीमा कोष कवरेज सीमा के भीतर लागत के 40% के बराबर भुगतान करेगा।
जिन लोगों का कवरेज स्तर 95% है, उन्हें उनकी कवरेज सीमा के भीतर उनके खर्चों के 47.5% के बराबर भुगतान प्राप्त होगा। 100% कवरेज समूह में शामिल लोगों को 50% के बराबर भुगतान प्राप्त होगा।
जब 1 जुलाई, 2026 को नए नियम लागू होंगे, तो भुगतान दरें इस प्रकार गणना की जाएंगी: 80% स्वास्थ्य बीमा कवरेज वाले व्यक्तियों के खर्चों का 40% स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा कवर किया जाएगा; 95% कवरेज वाले व्यक्तियों के खर्चों का 47.5% कवर किया जाएगा; और 100% कवरेज वाले व्यक्तियों के खर्चों का 50% कवर किया जाएगा।
उदाहरण के लिए, यदि स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर की गई चिकित्सा जांच और उपचार की कुल लागत 2 मिलियन वीएनडी है और रोगी 80% कवरेज समूह में आता है, तो नए नियमों के लिए पात्र होने पर, स्वास्थ्य बीमा कोष पहले की तरह बिल्कुल भी भुगतान न करने के बजाय 800,000 वीएनडी (2 मिलियन वीएनडी के 40% के बराबर) का भुगतान करेगा।
स्वास्थ्य बीमा के दायरे से बाहर के खर्चों, ऑन-डिमांड सेवाओं, दवाओं या चिकित्सा आपूर्ति के लिए, जो प्रतिपूर्ति सूची में शामिल नहीं हैं, रोगियों को नियमों के अनुसार स्वयं भुगतान करना होगा।
कई स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों द्वारा नई नीति को व्यावहारिक माना जाता है, खासकर उन लोगों के लिए जिन्हें अक्सर अपने प्रारंभिक पंजीकरण स्थान के अलावा अन्य चिकित्सा सुविधाओं में विशेषज्ञ परामर्श या पुरानी बीमारियों के उपचार की आवश्यकता होती है।
श्री ट्रान वान मिन्ह (होआन किएम वार्ड, हनोई ) ने बताया: "कभी-कभी काम या यात्रा की वजह से मैं उस जगह नहीं जा पाता जहाँ मैंने शुरू में चिकित्सा जांच और उपचार के लिए पंजीकरण कराया था। अगर स्वास्थ्य बीमा निधि अन्य सुविधाओं में बाह्य रोगी जांच के खर्च का कुछ हिस्सा वहन कर सके, तो लोग अधिक सुरक्षित महसूस करेंगे, वित्तीय दबाव कम होगा और वे अपनी स्वास्थ्य स्थिति के अनुसार जांच के लिए उपयुक्त स्थान का चुनाव कर सकेंगे।"
सभी मामले पात्र नहीं हैं।
हालांकि, वियतनाम सामाजिक सुरक्षा विभाग का कहना है कि नए नियम का यह मतलब नहीं है कि 1 जुलाई, 2026 से स्वास्थ्य बीमा कार्ड धारक लोग किसी भी अस्पताल में बाह्य रोगी जांच के लिए जा सकते हैं और उनके लाभ का 50% स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा कवर किया जाएगा।
लाभों का निर्धारण कई कारकों पर निर्भर करता है, जिनमें शामिल हैं: चिकित्सा सुविधा का तकनीकी विशेषज्ञता स्तर (प्रारंभिक, बुनियादी या उन्नत स्तर); निदान की गई बीमारी या बीमारियों का समूह; बीमित व्यक्ति के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज का स्तर; और स्वास्थ्य बीमा कोष द्वारा निर्धारित व्यय का दायरा।
इसलिए, नई भुगतान दरें निर्दिष्ट नेटवर्क के बाहर के सभी बाह्य रोगी दौरों पर लागू नहीं होती हैं।
स्वास्थ्य बीमा के लाभों का पूरी तरह से आनंद लेने के लिए, सामाजिक बीमा एजेंसी अनुशंसा करती है कि प्रतिभागी अपनी प्रारंभिक पंजीकृत सुविधा में चिकित्सा जांच और उपचार को प्राथमिकता देना जारी रखें या आवश्यकता पड़ने पर किसी अन्य चिकित्सा सुविधा में स्थानांतरित होने से संबंधित नियमों का पालन करें।
बाह्य रोगी परामर्श की आवश्यकता होने पर, रोगियों को अस्पताल की विशेषज्ञता का स्तर, बीमा पॉलिसी में शामिल बीमारियों की श्रेणियां और स्वास्थ्य बीमा कवरेज के दायरे के बारे में पहले से ही जानकारी प्राप्त कर लेनी चाहिए। यदि उन्हें कोई शंका हो, तो वे सीधे स्वास्थ्य सुविधा केंद्र या सामाजिक बीमा एजेंसी से संपर्क करके विशिष्ट मार्गदर्शन प्राप्त कर सकते हैं।
कुछ विशेष प्रकार की स्वास्थ्य सुविधाओं में, जिनमें निम्नलिखित शामिल हैं, बीमित व्यक्तियों द्वारा स्वयं बाह्य रोगी जांच कराने पर 50% प्रतिपूर्ति दर लागू होती है:
- सर्वप्रथम, बुनियादी स्तर की चिकित्सा जांच और उपचार सुविधाएं जो 1 जनवरी, 2025 से पहले सक्षम अधिकारियों द्वारा प्रांतीय, केंद्रीय या समकक्ष स्तर की निर्धारित की गई थीं।
- दूसरे, चिकित्सा परीक्षण और उपचार सुविधाओं को बुनियादी स्तर पर वर्गीकृत किया गया है, जिनका कुल व्यावसायिक क्षमता मूल्यांकन स्कोर व्यावसायिक और तकनीकी वर्गीकरण संबंधी नियमों के अनुसार 50 से 70 अंकों से कम है, उन सुविधाओं को छोड़कर जिन्हें सक्षम प्राधिकारी द्वारा 1 जनवरी, 2025 से पहले जिला स्तर पर निर्धारित किया गया था।
- तीसरा, विशेष चिकित्सा जांच और उपचार सुविधाएं जो 1 जनवरी, 2025 से पहले सक्षम अधिकारियों द्वारा प्रांतीय स्तर या समकक्ष स्तर की निर्धारित की गई थीं।
स्रोत: https://hanoimoi.vn/tu-1-7-2026-mo-rong-quyen-loi-bhyt-doi-voi-nguoi-tu-di-kham-ngoai-tru-1209355.html
