Kontroverze ohledně odškodnění mimo pojištění v důsledku léčby v Ústavu tradiční medicíny

Díky přísným předpisům v pojistné smlouvě nemají zákazníci, i když nejsou s výsledky vyrovnání odškodnění spokojeni, jinou možnost než to vzdát a dále si nestěžovat.

Mnoho pojišťoven odmítá vyplácet odškodnění, pokud jsou klienti ošetřeni ve zdravotnických zařízeních, jako jsou nemocnice - Foto: BONG MAI

Podmínky smlouvy stanoví pojišťovna. Pokud nastane riziko a odškodnění je odmítnuto, zákazník si přečte podrobnosti. I když s nimi není spokojen, musí je akceptovat.

Odmítl/a pojišťovací náhradu při léčbě v Ústavu tradiční medicíny

V rozhovoru pro noviny Tuoi Tre paní Nguyen Thi Thanh Thao (53 let, Ho Či Minovo Město) uvedla, že v roce 2024 podstoupila lůžkovou léčbu v Ho Či Minově městském institutu tradiční medicíny a že jí Prudential denně vyplácel 200 000 VND na nemocničních poplatcích, což odpovídá celkem 2,8 milionu VND.

„Po propuštění z nemocnice jsem se kvůli nestabilnímu zdravotnímu stavu znovu podrobila kontrole a lékař mě přijal do nemocnice k další léčbě,“ řekla paní Thao. Celková doba druhé návštěvy byla také 14 dní, na stejném místě jako poprvé, ale pojišťovna odmítla proplatit.

Důvodem je, že Hočiminovův institut tradiční medicíny nesplňuje definici nemocnice, a proto není hrazen pojišťovnou.

V reakci na incident pro noviny Tuoi Tre společnost Prudential vysvětlila, že v podmínkách zdravotního pojištění, které klient Thao se společností podepsal, se mezi nemocnice nepatří: psychiatrické léčebny/ústavy, nemocnice/ústavy tradiční medicíny, nemocnice/ústavy pro lepru…“, bez ohledu na to, zda tato zařízení fungují nezávisle nebo jsou přidružena k nemocnici.

„Nemocnicí/Ústavem tradiční medicíny“ se tedy rozumí nemocnice/ústavy/zařízení/organizace, které vyšetřují a léčí podle tradiční medicíny (například Vojenský ústav tradiční medicíny, Nemocnice tradiční medicíny Ministerstva veřejné bezpečnosti , Ústřední nemocnice tradiční medicíny, Nemocnice Tue Tinh, Ústav tradiční medicíny v Ho Či Minově Městě, Nemocnice tradiční medicíny Quang Ngai)..., které jsou všechny z pojistného produktu vyloučeny.

Pokud jde o důvod první platby, společnost uvedla, že došlo k chybě, ale peníze od zákazníka stále nevymohla.

Ve skutečnosti nejen Prudential, ale i mnoho dalších pojišťoven vylučuje pojištění, když zákazníci podstoupí lékařské vyšetření a ošetření v Ústavu tradiční medicíny.

Například zákazník Hoang Long (okres Phu Nhuan, Ho Či Minovo Město) si zakoupil pojištění „Manulife – Moje milovaná rodina“, poté v roce 2023 utrpěl mrtvici a byl na jednu stranu ochrnutý, čímž ztratil schopnost žít.

Po určité době stížností pojišťovna souhlasila s vyplacením odškodnění panu Longovi ve výši 300 milionů VND.

Jeho pojistná smlouva zahrnovala zdravotní péči (včetně poplatků za hospitalizaci). Pojišťovna však odmítla proplatit náklady spojené s jeho lůžkovou léčbou v Ústavu tradiční medicíny (Ministerstvo zdravotnictví Ho Či Minova města).

Na základě dokumentů poskytnutých Institutem tradiční medicíny bylo panu Longovi diagnostikováno intrakraniální krvácení.

Léčebná metoda v nemocnici je moderní medicína (rehabilitace - fyzioterapie, stabilizace krevního tlaku, stabilizace hladiny cukru v krvi...) v kombinaci s tradiční medicínou (tonizace čchi, podpora oběhu čchi, výživa jin jater a ledvin).

Podle vyšetřování bylo rozhodnutí pojišťovny odmítnout platbu správné na základě podepsané smlouvy. Zákazníci však mají v souvislosti s tímto nařízením stále mnoho obav.

Jiný název, stejná povaha jako nemocnice

Z lékařského hlediska v odpovědi pro noviny Tuoi Tre pan Nguyen Trong Khoa, zástupce ředitele odboru pro lékařské vyšetření a řízení léčby Ministerstva zdravotnictví, uvedl, že funkce ústavu je podobná funkci nemocnice, pokud oba mají licenci od Ministerstva zdravotnictví k provozování lékařských vyšetření a léčby ve formě nemocnice.

Například v Ho Či Minově Městě mají Hočiminovy ​​kardiologické instituty a Hočiminovy ​​instituty tradiční medicíny licenci k provozování nemocnic s lůžky pro léčbu pacientů. Hočiminovy ​​institut Pasteur, který se zaměřuje na vědecký výzkum, prevenci a kontrolu nemocí, lůžka nemá.

„Název ústavu je jakýkoli název zdravotnického zařízení, ale nejedná se o čistě výzkumné ústavy. Jakmile ústav získá provozní licenci, je v podstatě jako nemocnice,“ vysvětlil pan Khoa.

Když pan Khoa čelil skutečnosti, že životní pojišťovna odmítla platit za pacienty poté, co byli hospitalizováni v Hočiminově městském institutu tradiční medicíny, protože podle smlouvy společnost hradila pouze nemocniční poplatky, uvedl, že životní pojišťovna nejednala správně, nechápala povahu problému a ovlivňovala práva pacientů.

Docent Nguyen Hoai Nam – bývalý zástupce přednosty Katedry hrudní a kardiovaskulární chirurgie Lékařské a farmaceutické univerzity v Ho Či Minově Městě – uvedl, že podle administrativního systému existují pouze nemocnice a kliniky (všeobecné a specializované).

Licencovaný ústav je obvykle podobný nemocnici, jen s jiným názvem. Existují také ústavy, které se zaměřují pouze na výzkum a nemají za úkol léčit pacienty.

„Je nutné upravit název ústavů s funkcí lékařských vyšetření a léčby na nemocnice, aby byl přehlednější a neovlivňoval práva pacientů. Pokud je pravda, že ústav má pouze výzkumnou funkci a neprovádí lékařská vyšetření a léčbu, pak má pojišťovna pravdu, když odmítá pacienty hradit,“ řekl docent Hoai Nam.

Zákazníci nedostávají při léčbě v Ústavu tradiční medicíny kompenzaci za zdravotní pojištění (doplňkové produkty) - Foto: B.MAI

Zabraňte ziskuchtivosti, ale nepoškozujte zájmy zákazníků

Podle zdrojů Tuoi Tre se v poslední době objevilo mnoho případů pojistných podvodů souvisejících s odškodněním za nehody (popáleniny, zlomeniny atd.), hospitalizací (nemocniční poplatky) a kritickými onemocněními.

V některých případech zákazníci před sjednáním pojištění neuvádějí své zdravotní potíže nebo při návštěvě lékaře používají falešná jména.

Průzkum Asociace pojišťoven ukazuje, že u životních pojišťoven se míra žádostí o zdravotní pojištění, které jsou zjištěny jako podvodné a zamítnuty, pohybuje od 3 do 8 %.

Jde o případy, kdy zákazníci výsledky akceptují bez stížností. Kromě toho 0,5–3 % případů, kdy byly dávky vyplaceny, vykazuje známky podezření, ale chybí jasné důkazy.

Podle expertů z Akademie pojišťovnictví a managementu finančních rizik je nezbytné předcházet ziskuchtivosti.

Je však nutné si uvědomit, že ziskové linie nepocházejí pouze od zákazníků, ale mají podporu i od pojišťovacích agentů a zdravotnického personálu. Proto musí firmy přísně kontrolovat interní procesy a partnerské týmy.

Abychom zákazníkům i agentům poskytli klid v duši díky pojištění

Expert Ha Vu Hien, který dříve působil jako zástupce generálního ředitele životní pojišťovny, poznamenal, že životní pojištění je nezbytným nástrojem na podporu sociálního zabezpečení, který pomáhá jednotlivcům i komunitám překonávat finanční potíže, když nastanou rizika.

Například když shoří dům, porouchá se auto při nehodě nebo má živitel rodiny zdravotní problém, hraje pojištění roli ve finančním odškodnění, pomáhá rodině stabilizovat život a podniku rychle obnovit výrobu.

Pojištění navíc přispívá k tvorbě investičního kapitálu a podporuje jeho cirkulaci v ekonomice.

Pan Hien však uvedl, že pojišťovací průmysl ve Vietnamu se nevyvíjí podle očekávání. Někteří zaměstnanci se dopouštějí nesprávných praktik, což poškozuje důvěru lidí a vede k tomu, že mnozí vnímají pojišťovnictví jako „podvodné“ odvětví.

Řekl, že klíčovým prvkem pojištění je důvěra, a když ta klesá, trpí nejen tržby a zisky firmy, ale negativně to ovlivňuje i kvalitu služeb.

V dnešní době je mnoho zákazníků rozrušeno nepřiměřeným odmítnutím některých pojišťoven platit. To nejen způsobuje nejistotu zákazníkům, ale ovlivňuje to i ty, kteří v tomto odvětví pracují.

Podle pana Hiena musí být zákazníci pro zlepšení opatrní při čtení smluv a jasně rozumět svým právům a povinnostem. Pojišťovací agenti musí poskytovat transparentní a úplné poradenství, zatímco firmy musí zajistit kvalitu služeb a spravedlivě řešit stížnosti.

Navrhl také založení asociace specializující se na ochranu práv spotřebitelů ve finančním a pojišťovacím sektoru, která by měla silnější a objektivnější hlas. Tato asociace musí fungovat nezávisle, aby chránila práva zákazníků a posilovala důvěru v pojišťovnictví.

Kromě toho musí správní orgán posílit dohled nad řešením stížností. Navrhnout ukládání pokut nebo dočasné pozastavení provozu podnikům, které bezdůvodně odkládají nebo odmítají vyplácení kompenzací.

Zároveň je nutné každoročně zveřejňovat informace týkající se stížností a kvality služeb pojišťoven.

Zdroj: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm