هزینه‌های پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت است.

یکی از خوانندگان می‌پرسد: من یک فرد دارای معلولیت شدید هستم که قادر به مراقبت از خودم نیستم و کارت بیمه سلامت دارم، اما وقتی به بیمارستان می‌روم، مجبورم تقریباً تمام داروهایم را خودم بخرم. حتی مکمل‌های پروتئین و گلوکز هم توسط بیمارستان ارائه نمی‌شود. برای دریافت مزایای خود چه کاری می‌توانم انجام دهم؟

برای افراد دارای معلولیت شدید، حمل و نقل بسیار دشوار است و فقط برای درخواست ارجاع نیاز به سفرهای متعدد است که منجر به هزینه‌های قابل توجه سفر می‌شود. یکی از خوانندگان می‌پرسد، آیا سیاست فعلی استفاده از سیستم ارجاع تعیین شده هنوز مناسب است؟

در این خصوص، سازمان تأمین اجتماعی استان به شرح زیر پاسخ داده است:

در مورد پرداخت هزینه‌های دارو تحت پوشش بیمه سلامت: طبق بند ج، بند ۱، ماده ۲۱ قانون شماره ۵۱/۲۰۲۴/QH۱۵ مورخ ۲۷ نوامبر ۲۰۲۴، که تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت را اصلاح و تکمیل می‌کند، بیمه‌شدگان سلامت حق دارند هزینه‌های زیر را از صندوق بیمه سلامت دریافت کنند:

ج) هزینه‌های استفاده از خدمات فنی پزشکی ، داروها، تجهیزات پزشکی، خون، فرآورده‌های خونی، گازهای طبی، لوازم، ابزار، وسایل و مواد شیمیایی مورد استفاده در معاینات و درمان پزشکی که توسط صندوق بیمه سلامت پوشش داده می‌شوند.

بنابراین، طبق مقررات، برای داروهای تحت پوشش صندوق بیمه سلامت، شرکت‌کنندگان در بیمه سلامت حق دارند در محدوده مزایای خود، هزینه‌ها را بازپرداخت کنند.

در حال حاضر، فهرست داروهای تحت پوشش صندوق بیمه سلامت که هنوز معتبر است، شامل سند تلفیقی شماره 15/VBHN-BYT مورخ 16 دسامبر 2024، صادر شده توسط وزارت بهداشت است که فهرست و نرخ‌ها و شرایط پرداخت داروهای شیمیایی، محصولات بیولوژیکی، داروهای رادیواکتیو و نشانگرها را در محدوده مزایای بیمه سلامت برای شرکت‌کنندگان اعلام می‌کند.

رویه ارجاع بیماران برای معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت.

در مورد انتقال بیماران بین مراکز معاینه پزشکی و درمانی تحت پوشش بیمه سلامت: طبق بند ۲ ماده ۹ بخشنامه شماره ۰۱/۲۰۲۵/TT-BYT مورخ ۱ ژانویه ۲۰۲۵، صادر شده توسط وزیر بهداشت، که جزئیات و راهنمای اجرای برخی از مواد قانون بیمه سلامت را شرح می‌دهد:

«موارد مربوط به انتقال بیماران بین مراکز درمانی تحت پوشش بیمه سلامت، با رعایت رویه‌های صحیح، شامل موارد زیر است:

الف) انتقال بیماران بین مراکز معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت در همان سطح معاینه و درمان پزشکی، از مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح اولیه به مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح پایه، و از مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح پایه به مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح تخصصی، بر اساس الزامات حرفه‌ای، وضعیت بیمار، یا بیش از ظرفیت مرکز معاینه و درمان پزشکی، علاوه بر موارد مندرج در بند «د» این بند و ماده ۵ این بخشنامه؛

ب) انتقال بیماران از مراکز مراقبت‌های بهداشتی اولیه به مراکز مراقبت‌های بهداشتی تخصصی در مواردی که ظرفیت مراکز مراقبت‌های بهداشتی اولیه در استان بیش از حد باشد؛

ج) انتقال بیمارانی که وضعیت آنها تثبیت شده است از مراکز پزشکی تخصصی به مراکز پزشکی پایه یا سطح اولیه، یا انتقال بیماران از مراکز پزشکی سطح اولیه به مراکز پزشکی سطح اولیه برای ادامه درمان و نظارت؛

د) انتقال بیماران از مراکز معاینه و درمان پزشکی تخصصی یا پایه به مراکز معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت اولیه آنها برای درمان، مدیریت و نظارت بر بیماری‌های مزمن طبق ماده ۱۰ این بخشنامه؛

د) برای انتقال بیماران بین مراکز معاینه و درمان پزشکی برای مبتلایان به بیماری‌های مزمن یا درمان طولانی‌مدت طبق فهرست بیماری‌های مشخص‌شده در پیوست III که به همراه این بخشنامه صادر شده است، فرم انتقال به مرکز معاینه و درمان پزشکی به مدت یک سال از تاریخ ذکر شده در فرم انتقال معتبر است و مطابق با مفاد بند ب، بند ۳، بند ۴ و بند ۵ ماده ۵ این بخشنامه اجرا خواهد شد.

ه) در مواردی که شخصی با کارت بیمه سلامت، خود رأساً و برخلاف مقررات مواد ۲۶ و ۲۷ قانون بیمه سلامت، برای معاینه و درمان پزشکی اقدام کند و مشمول موارد مندرج در بندهای e، g و h (به استثنای مواردی که مشمول پوشش ۱۰۰٪ در بندهای e و h هستند) از بند ۴ ماده ۲۲ قانون بیمه سلامت باشد، و متعاقباً توسط مرکز درمانی به مرکز درمانی دیگری که طبق استانداردهای حرفه‌ای الزامی است، ارجاع داده شود؛

ز) در موارد اورژانسی، پس از مرحله درمان اورژانسی، بیمار به مرکز درمانی که در آن درمان اورژانسی دریافت کرده است، منتقل شده و تحت درمان بستری قرار می‌گیرد، یا در صورت نیاز متخصصان پزشکی، برای ادامه درمان به مرکز درمانی دیگری منتقل می‌شود، یا پس از تثبیت وضعیت، به مرکز درمانی ثبت شده اولیه بازگردانده می‌شود.

همزمان، بندهای ۱ و ۲ ماده ۵ بخشنامه شماره ۰۱/۲۰۲۵/TT-BYT موارد متعددی را تصریح می‌کنند که انتقال به مرکز معاینه و درمان پزشکی دیگر الزامی نیست، به ویژه:

«۱. فهرست بیماری‌های نادر، بیماری‌های جدی، بیماری‌های نیازمند جراحی یا تکنیک‌های پیشرفته که طبق بند الف، بند ۴، ماده ۲۲ قانون بیمه سلامت، مشمول پوشش ۱۰۰٪ می‌شوند، به شرح زیر به پیوست این بخشنامه آمده است:

الف) فهرستی از بیماری‌های خاصی که می‌توانند در مراکز پزشکی تخصصی معاینه و درمان شوند، در پیوست ۱ مشخص شده است؛

ب) فهرستی از بیماری‌های خاصی که می‌توانند در مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح پایه معاینه و درمان شوند، در پیوست II مشخص شده است.

۲. افراد تحت پوشش بیمه سلامت که مشمول موارد مندرج در بند ۱ این ماده می‌شوند، ملزم به رعایت مقررات مربوط به انتقال به مرکز معاینه و درمان پزشکی دیگر نیستند.

بنابراین، علاوه بر انتقال بیماران بین مراکز معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت طبق رویه‌های مندرج در ماده ۹ بخشنامه شماره ۰۱/۲۰۲۵/TT-BYT، در برخی موارد، مشمولان بیمه سلامت ملزم به انتقال به مرکز معاینه و درمان پزشکی دیگری طبق دستورالعمل فوق نیستند.

سازمان بیمه اجتماعی اطلاعات تکمیلی را برای خوانندگان ارائه می‌دهد تا مقررات مربوط به رویه‌های ارجاع برای معاینات و درمان‌های پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت و همچنین مواردی که ارجاع به مرکز پزشکی دیگری لازم نیست را درک کنند.

suckhoedoisong.v

منبع: https://baolaocai.vn/cac-chi-phi-kham-chua-benh-duoc-bhyt-chi-tra-post897194.html