בדיקות רפואיות עדיין מכוסות על ידי ביטוח הבריאות.

זה נראה פרדוקסלי, אבל זו מציאות בבתי חולים רבים: כאשר מטופלים נרשמים לשירותי בדיקה רפואית, הם עדיין מכוסים בחלק מעלות ביטוח הבריאות בהתאם לקטגוריה.

מטופלים המקבלים בדיקות וטיפולים רפואיים לפי דרישה, עם החזר כספי מקופות ביטוח הבריאות במסגרת גבולות הכיסוי שלהם, נהנים מגישה משופרת לשירותים איכותיים בעלויות נמוכות יותר עבור המטופלים. - צילום: דויין פאן

מאז כניסתה לתוקף של מדיניות זו ב-1 ביולי, חוק ביטוח הבריאות קובע כי בתי חולים חייבים לחשוף בפומבי את עלויות השירות ולהודיע ​​למטופלים מראש על כל הבדל בתעריפים.

על פי משרד הבריאות , מדיניות זו תגדיל את היתרונות למטופלים; במקביל, היא תקדם שקיפות שכן המטופלים ידעו בבירור את חלק העלויות המכוסה על ידי ביטוח הבריאות ואת החלק שעליהם לשלם מכיסם, מה שיעזור להם לבחור באופן יזום את השירותים הרפואיים המתאימים.

כדי להבטיח שקיפות ושימוש רציונלי במשאבים לשירות המטופלים, על מוסדות הבריאות לקבוע ולחשוף בפומבי לוחות זמנים ברורים של תעריפים בהתאם להנחיות ולתקנות של משרד הבריאות. מאמצי התקשורת חייבים להיות שיטתיים, תוך הבהרת תקנות לגבי השתתפות עצמית ותשלום מכיס, תנאי תשלום ורמות כיסוי ספציפיות של ביטוח בריאות.

ד"ר וו הונג מין Phuoc (סגן מנהל בית החולים האונקולוגי בהו צ'י מין סיטי)

הביטוח מכסה מעל 40,000 - 50,000 דונג וייטנאמי לביקור עבור שירותים רפואיים.

בהתחשב בזמני ההמתנה הארוכים לבדיקות המכוסות על ידי ביטוח בריאות, מטופלים רבים, אפילו אלו עם ביטוח בריאות, בוחרים בשירותי רפואה פרטית כדי לחסוך זמן על נסיעות ולינה. מטופלים רבים אינם מודעים לכך שההרשמה לשירותי רפואה פרטית עדיין מאפשרת לביטוח הבריאות לכסות באופן חלקי את עלויותיהם.

לאחרונה, רופאים בבית חולים שלישוני בהו צ'י מין סיטי ייעצו לגב' DTKD לעבור ניתוח עקב פגיעה ביד. עם זאת, עקב מספר המטופלים הרב ולוח הזמנים המלא של הניתוחים המכוסים על ידי ביטוח הבריאות, ומכיוון שמצבה לא היה חריף, נאמר לה להמתין חצי חודש עד שהניתוח יכוסה על ידי ביטוח הבריאות.

"אם אקבע ניתוח מחוץ לשעות הפעילות כפי שביקשתי, אשלם 8.5 מיליון דונג וייטנאמי במקום 3 מיליון דונג וייטנאמי עבור ניתוח המכוסה על ידי ביטוח בריאות. מתוך סכום זה, 5.5 מיליון דונג וייטנאמי הם דמי שירות נוספים עבור ניתוח מחוץ לשעות הפעילות, בעוד שביטוח הבריאות מכסה תרופות וחדרים", אמרה גב' ד.

לאחר שהייתה מכוסה על ידי ביטוח בריאות מאז 2018, גב' BN (בת 30, מתגוררת בהו צ'י מין סיטי) החליטה לעבור לטיפול טרום לידתי פרטי בבית החולים טו דו לאחר שמספר ביקורים קודמים שכוסו על ידי ביטוח בריאות גרמו לזמני המתנה ארוכים מדי.

כשהגיע הזמן ללדת בסוף 2024, היא בחרה גם בשירות הלידה "במחלקת עסקים", כאשר עלות חדר פרטי היא מיליון וונד ליום.

למרות שבחרה בשירות פרטי, באופן מפתיע, עם שחרורה, גב' נ' עדיין קיבלה מעל 2 מיליון דונג וייט מביטוח הבריאות שלה, מתוך סך של 18 מיליון דונג שכיסו את כל ההוצאות. "רק כשהשתחררתי גיליתי שלמרות שבחרתי בחבילת הלידה הפרטית ונשארתי בחדר פרטי, ביטוח הבריאות שלי עדיין כיסה כמעט 15% מסך חשבון בית החולים", גילתה גב' נ'.

בינתיים, מר פאם ואן טאנג (בן 34, ממחוז נין בין ) אמר שהוא מבוטח בביטוח בריאות כבר 4 שנים, ולמרות שביקר בבית חולים פעמים רבות לבדיקות, הוא מעולם לא השתמש בכרטיס ביטוח הבריאות שלו.

"אני בעיקר בוחר בשירותי רפואה פרטיים לקבלת שירות מהיר יותר, כי יש זמני המתנה ארוכים במרפאות קופת החולים. כעת, גם שירותים פרטיים מקבלים החזר כספי, גם אם מדובר בסכום קטן, מה שעוזר קצת, וזה יתרון נוסף של השתתפות בביטוח בריאות", הצהיר ת'אנג בגילוי לב.

על פי תחקיר של העיתון Tuoi Tre , העלות הנוכחית של שירותים רפואיים המכוסים על ידי ביטוח בריאות במתקני בריאות נעה בין 33,000 ל-50,000 דונג וייטנאמי. עבור שירותים רפואיים לפי דרישה, המחיר נע בין 200,000 ל-400,000 דונג וייטנאמי, בהתאם למתקן הבריאות, רמת המומחיות ובחירת המומחה.

לדוגמה, בבית החולים באך מאי (האנוי), המחיר לבדיקה רפואית המכוסה בביטוח בריאות הוא 50,600 דונג וייטנאמי לביקור; המחיר לבדיקה פרטית על ידי בעל תואר שני או רופא הוא 300,000 דונג וייטנאמי לביקור; על ידי רופא עם תואר דוקטור או מומחה ברמה II הוא 350,000 דונג וייטנאמי לביקור; ועל ידי פרופסור, פרופסור חבר או רופא בכיר הוא 400,000 דונג וייטנאמי לביקור.

לכן, כאשר מקבלים טיפול רפואי לפי דרישה, משתתפי ביטוח בריאות שבוחרים לפנות למומחה יקבלו החזר של 50,600 דונג וייטנאמי (VND) לביקור, כאשר העלות הנותרת תשולם על ידי המטופל.

"משמעות הדבר היא שאם רופא עם תואר שני גובה 300,000 דונג וייטנאמי עבור הייעוץ, המטופל יצטרך לשלם 249,400 דונג וייטנאמי. בנוסף, עבור שירותים טכניים אחרים כגון אולטרסאונד, בדיקות מעבדה, ניתוח, דמי מיטה בבית חולים וכו', המטופל יהיה מכוסה גם על ידי ביטוח בריאות בהתאם לתקנות ויהיה עליו לשלם את ההפרש הנותר", הסביר רופא.

חולים המכוסים על ידי ביטוח בריאות ממתינים בתור לתורם בבית החולים במחוז 7, הו צ'י מין סיטי, ב-2 ביולי 2025 - צילום: טו טרונג

כיצד ביטוח הבריאות מכסה את העלויות?

בשיחה עם עיתון טואי טרה, אמרה גב' נגוין טי תו האנג, סגנית מנהל מחלקת הביטוח הלאומי של אזור 27, כי תשלום ביטוח בריאות עבור שירותים במתקנים רפואיים קיים כבר זמן מה, אך הוא בא לידי ביטוי רק בחוזרים על תעריפי תשלום ביטוח בריאות.

באופן ספציפי, בשנת 2024, תשלומי הביטוח הלאומי התבססו על חוזר 22/2023/TT-BYT מיום 17 בנובמבר 2023. סעיף 5, נקודה 7 קובע כי במקרים בהם לאנשים יש כרטיס ביטוח בריאות והם משתמשים בשירותי בדיקה וטיפול רפואיים לפי דרישה, קופת ביטוח הבריאות תשיב את העלויות במסגרת ההטבות, ברמות ההטבות כפי שנקבעו בחוק ביטוח בריאות ובהנחיות היישום שלו.

החל מ-1 בינואר 2025, חוזר 22/2023/TT-BYT יחדל להיות בתוקף, ותוכן זה יוסדר על ידי הממשלה בצו 02/2025/ND-CP מיום 1 בינואר 2025, סעיף 1, נקודה 1 (בתוקף החל מ-1 בינואר 2025).

אנשים בעלי כרטיסי ביטוח בריאות הפונים לטיפול רפואי לפי דרישה, הוצאותיהם יכוסו על ידי קופת ביטוח הבריאות במסגרת זכאותם (אם קיימת), כפי שנקבע בסעיף 22 לחוק ביטוח בריאות. ההפרש בין מחיר השירות הרפואי לפי דרישה לבין הסכום המכוסה על ידי קופת ביטוח הבריאות ישולם על ידי המטופל.

מוסדות הבריאות אחראים להבטיח כוח אדם נאות, כישורים מקצועיים, ציוד רפואי ומתן שירותים בהתאם לחוזה שנחתם עם סוכנות הביטוח הלאומי. עליהם גם לחשוף בפומבי כל עלות שמטופלים חייבים לשלם מחוץ למסגרת הכיסוי שלהם, כמו גם את גובה הטבות ביטוח הבריאות וכל הפרש בעלויות, ועליהם ליידע את המטופלים מראש.

גב' וו נו אן, סגנית מנהל משרד ביטוח הבריאות (משרד הבריאות), סיפרה בהרחבה בנושא זה כי אנשים עם כרטיסי ביטוח בריאות הפונים לבדיקה וטיפול רפואיים לפי דרישה יקבלו החזר על הוצאותיהם מקופת ביטוח הבריאות במסגרת זכאותם, כפי שנקבע בסעיף 22 לחוק ביטוח הבריאות.

במקרה זה, ההפרש בין עלות השירותים הרפואיים לפי דרישה לבין הסכום המכוסה על ידי ביטוח הבריאות ישולם על ידי המטופל.

"משמעות הדבר היא שגם אם משתתף בביטוח בריאות יבקש טיפול רפואי לפי דרישה, קופת הביטוח עדיין תכסה את העלויות בהתאם לתקנות הבדיקה והמחירים הרפואיים של ביטוח הבריאות. ההפרש בין מחיר הטיפול הרפואי לפי דרישה לבין המחיר המכוסה על ידי ביטוח הבריאות ישולם על ידי המטופל", הבהירה גב' נו אנה.

מומחה מסוכנות הביטוח הלאומי של האנוי הסביר את התקנה הזו ביתר פירוט, ואמר כי כיום, שיעור ההחזר של ביטוח הבריאות הוא 40%, 80% או 100%. עבור טיפול אמבולטורי, אם המטופל פונה למוסד רפואי שאינו המוסד המקורי הרשום בכרטיס הביטוח שלו, העלויות לא יוחזרו. רק טיפול באשפוז או במקרי חירום ביטוח הבריאות יכסה חלקית את העלויות.

אם מטופל פונה לטיפול מחוץ לרשת הבריאות הייעודית שלו (ללא הפניה תקפה) בבית חולים ייעודי (לשעבר בית חולים מרכזי) וזקוק לטיפול אשפוז, הוא יקבל החזר של 40% מעלויות הטיפול האשפוז בהתאם לרמת הקצבה בכרטיס ביטוח הבריאות שלו. עם זאת, במקרה של טיפול אמבולטורי מחוץ לרשת הייעודית שלו בבית חולים ייעודי, ביטוח הבריאות לא יכסה את העלויות.

"באופן דומה, אם מטופל פונה לטיפול רפואי בבית חולים ברמה בסיסית (לשעבר בית חולים ברמה מחוזי) מחוץ למחוז הרישום הראשוני שלו ללא מכתב הפניה, הוא יהיה מכוסה על ידי ביטוח בריאות רק עבור טיפול באשפוז, עם החזר בגובה הנכון (בדרך כלל 80% או 100% בהתאם להטבות המצוינות בכרטיס)", הבהיר המומחה.

בדומה לכיסוי ביטוח בריאות, כדי לקבל החזר עבור בדיקות וטיפולים רפואיים שביקשו מטופלים, על המטופלים גם לוודא שהם עומדים בדרישות ההפניה כדי לקבל את שיעור ההחזר הגבוה ביותר האפשרי.

סיכום: XM

מדיניות זו קיימת כבר שנים רבות.

זוהי קביעה של מומחה ממשרד ביטוח הבריאות. על פי צו 85 משנת 2012, אנשים עם כרטיסי ביטוח בריאות מקבלים החזר עבור בדיקות רפואיות וטיפולים מקופת ביטוח הבריאות בתעריף שנקבע. ההפרש בין עלות הבדיקה לשיעור ההחזר מקופת ביטוח הבריאות משולמת על ידי המטופל.

בשנת 2019, שלח משרד הבריאות גם מסמך לביטוח הלאומי של וייטנאם בבקשה ליישום החזר ביטוח בריאות עבור עלויות בדיקות וטיפולים רפואיים בעת שימוש בשירותים לפי דרישה.

"משרד הבריאות פרסם שלושה מסמכי הנחיה ליישום. עם זאת, בעבר, נתקלו כמה בתי חולים בקשיים בהסדר תשלומים מול סוכנויות הביטוח הלאומי, במיוחד בנוגע להתקנת ציוד רפואי בבעלות ציבורית..."

"לכן, בחוק הביטוח הלאומי המתוקן, משרד הבריאות איחד מסמכים שונים ושילב אותם בחוק כדי להבטיח שההנחיות יהיו ברורות וקוהרנטיות. זה יוצר בסיס לגורמים הרלוונטיים ליישום החוק ומבטיח את זכויות העם", אמר המומחה.

* מר טאנג צ'י ת'ונג (מנהל מחלקת הבריאות של הו צ'י מין סיטי):

פריצת דרך מבחינת היקף, קהל יעד ויתרונות.

כדי להבטיח את זכויותיהם של מטופלים המקבלים שירותים רפואיים עם כרטיסי ביטוח בריאות, משרד הבריאות דורש ממוסדות רפואיים להבטיח משאבי אנוש נאותים, כישורים מקצועיים, ציוד רפואי ויכולת לספק שירותים רפואיים בהתאם לחוזים שנחתמו עם סוכנויות הביטוח הלאומי.

בנוסף, התקנות קובעות כי על מוסדות רפואיים להבטיח שמספר המיטות המספקות שירותים לפי דרישה בכל זמן נתון לא יעלה על 20%; וכי מומחי היחידה והרופאים המיומנים יקדישו לפחות 70% מזמנם לבדיקה וטיפול בחולים המכוסים על ידי ביטוח בריאות.

אני מאמין שמערכות פוליסות ביטוח הבריאות שנכנסו לתוקף החל מ-1 ביולי הן פורצות דרך מבחינת היקפן, קבוצות היעד, ההטבות ומנגנוני התמיכה. אנשים ייהנו משירותים חדשים רבים, אך הדבר מציב גם אתגרים רבים הדורשים היערכות יסודית ומתואמת מצד מגזר הבריאות.

מטופלים שמשלמים עבור שירותים רפואיים פרטיים עדיין מקבלים ביטוח בריאות שחלק מעלויותיהם מכוסה - צילום: טו טרונג

הפחתת הנטל הכלכלי והבטחת זכויותיהם של המטופלים ובתי החולים כאחד.

בשיחה עם עיתון Tuoi Tre , אמר ד"ר וו הונג מין פואוק, סגן מנהל בית החולים האונקולוגי של הו צ'י מין סיטי, כי העובדה שחולים מקבלים בדיקות וטיפולים רפואיים לפי דרישה ומקבלים החזר על ידי ביטוח הבריאות במסגרת גבולות הכיסוי שלהם, הגדילה את הגישה לשירותים איכותיים בעלויות נמוכות יותר עבור חולים.

"מדיניות זו יוצרת תחושת ביטחון ומעודדת בחירה יזומה של שירותים המתאימים למצב הכלכלי האישי. במקביל, היא מגינה על זכויותיהם של משתתפי ביטוח הבריאות, במיוחד אלו הסובלים ממחלות כרוניות או סרטן הזקוקים לשירותי טיפול", אישר ד"ר פואוק.

לדברי מר פואוק, בית החולים קבע כעת מחירון לשירותים לפי דרישה בהתאם להנחיות משרד הבריאות, תוך הבטחה שהוא גם מעשי וגם תואם את תקנות התשלום.

במקביל, יש צורך לארגן זרימת מטופלים רציונלית, להקצות כוח אדם מתאים, ליצור תהליך קבלה נפרד למטופלים המכוסים בביטוח בריאות אך נרשמים לשירותים פרטיים, וליידע את המטופלים מראש על כל הבדל בעלויות.

בנוסף, היחידה גם הוסיפה וחתמה על נספח לחוזה עם סוכנות הביטוח הלאומי בנוגע להתאמת שעות העבודה ועדכון זמן העבודה של רופאים כך שיתאים לשעות העבודה הרשומות במערכת של משרד הבריאות.

בית החולים גם הגביר את מאמצי התקשורת שלו, סיפק הדרכה בדלפק הקבלה, פרסם מאמרים בדף המעריצים שלו והציג סרטונים קצרים באזורים שונים בבית החולים כדי לסייע למטופלים להבין את התקנות ולקבל החלטות מתאימות.

בבית החולים תונג נאט, אמר פרופסור חבר לה דין טאנה, מנהל בית החולים, כי במשך שנים רבות אנשים היו מכוסים על ידי ביטוח בריאות כאשר קיבלו בדיקה וטיפול רפואי לפי דרישה בבית החולים. ומאז ה-1 ביולי, נושא זה נכלל בחוק ביטוח הבריאות, מה שהופך אותו לברור ונפוץ יותר במתקני רפואה.

לדבריו, בבית החולים יש שקיפות בין אזורי הבדיקה השונים, כולל אזור בדיקת הצוות, אזור בדיקת ביטוח הבריאות הרגיל ואזור בדיקת השירות הפרטי. מדי יום מקבל בית החולים כ-3,000-4,000 מטופלים מביטוח בריאות, בעוד שאזור בדיקת השירות הפרטי מטפל בדרך כלל ב-800-1,000 מטופלים. מבין אלו המבוטחים בביטוח בריאות, הוא ציין כי מטופלים רבים בוחרים באפשרות השירות הפרטי.

על פי התקנות, מטופלים המקבלים שירותים רפואיים עם ביטוח בריאות ינוכה החלק המכוסה על ידי ביטוח הבריאות ויצטרכו לשלם רק את ההפרש הנותר.

"תקנה זו מסייעת לאנשים גישה לשירותים איכותיים יותר תוך הפחתה חלק מהנטל הכלכלי הודות לכיסוי חלקי על ידי ביטוח בריאות", אמר מר טאנה.

מנהל בית חולים בהאנוי אמר כי במציאות, חלק מבתי החולים אימצו בעבר מערכת זו, המאפשרת למטופלים להשתמש בכרטיסי ביטוח הבריאות שלהם בעת בחירת שירותי בדיקה פרטית, אך לא היו תקנות ברורות בחוק. לכן, בתי חולים רבים לא יישמו אותה, ומטופלים שבוחרים בבדיקות פרטיות נאלצים לעתים קרובות לשלם עבור הכל בעצמם, כולל עלויות טכניות ותרופות.

"לגבי דמי הבדיקה, ייתכן שההפרש בעלויות הראשוניות יהיה משמעותי, אך בכל הנוגע לטיפול, בדיקות, ניתוחים וכו', ההפרש לא יהיה גדול מדי. מטופלים שיבחרו בשירותי רפואה פרטיים יראו הפחתה ניכרת בהוצאותיהם."

"התקנה החדשה תביא יתרונות ברורים למטופלים, במיוחד לאלו שכבר יש להם ביטוח בריאות אך עדיין רוצים שירותים איכותיים; זהו צעד משמעותי קדימה", העיר אותו אדם.

לדברי מנהלי בתי חולים רבים, התקנות החדשות יועילו לא רק למטופלים אלא גם לבתי החולים, שכן מספר המטופלים הבוחרים בשירותים פרטיים עשוי לגדול הודות למדיניות של "כיסוי ביטוחי גם עבור ייעוץ פרטי". ​​זה יספק לבתי החולים מקור הכנסה לגיטימי נוסף מההפרש בתעריפי השירות.

מנהל בית חולים שלישוני בהו צ'י מין סיטי אישר כי ברגע שתקנה זו תאושר, בתי חולים ציבוריים ימצאו שקל יותר ליישם אותה בשקיפות, מה שיפתח הזדמנויות לשיפור איכות השירות באמצעות גיוון סוגי הבדיקות והטיפולים הרפואיים, תוך הבטחת הטבות ביטוח בריאות.

בפרט, קידום תחרות בריאה בין מוסדות ציבוריים ופרטיים יאלץ את בתי החולים הציבוריים לחדש ולשדרג את איכות הבדיקות והטיפולים הרפואיים כדי לעמוד בציפיות הגבוהות והולכות של הציבור.

"המוסד הרפואי יאזן מחדש את המשאבים בין שתי צורות הבדיקות הרפואיות: שירותים המכוסים על ידי ביטוח בריאות ושירותים פרטיים, תוך הימנעות מצפיפות בתחום ביטוח הבריאות והבטחת הגנה הוגנת ויעילה יותר על זכויותיהם של שתי קבוצות המטופלים", אמר מנהל בית החולים.

XUAN MAI - DUONG LIEU - THU HIEN

מקור: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm