Biaya pengobatan akan diganti secara langsung.

Pembayaran langsung untuk obat-obatan langka dari Dana Asuransi Kesehatan .

Wakil Menteri Kesehatan Tran Van Thuan baru saja menandatangani dan menerbitkan Surat Edaran 22/2024/TT-BYT (Surat Edaran 22/2024) yang mengatur pembayaran langsung biaya obat-obatan dan peralatan medis kepada orang-orang yang memiliki kartu asuransi kesehatan, yang secara jelas menyatakan syarat, kriteria, dan batasan pembayaran.

Oleh karena itu, surat edaran tersebut menetapkan syarat dan tingkat manfaat di mana Dana Asuransi Kesehatan akan langsung mengganti biaya obat-obatan dan peralatan medis dalam cakupan pertanggungan bagi pasien yang memiliki kartu asuransi kesehatan.

Pasien yang memiliki asuransi kesehatan akan langsung menerima penggantian biaya dari Dana Asuransi Kesehatan untuk obat-obatan dan perlengkapan medis dalam cakupan pertanggungan ketika fasilitas medis yang diasuransikan mengalami kekurangan.

Kasus yang tercakup dalam penggantian biaya obat-obatan dan alat kesehatan meliputi: obat-obatan yang tercantum dalam daftar obat langka yang dikeluarkan berdasarkan Surat Edaran No. 26/2019/TT-BYT tanggal 30 Agustus 2019 dari Menteri Kesehatan yang mengatur daftar obat langka.

Perangkat medis kategori C atau D, tidak termasuk perangkat medis pribadi dan perangkat medis yang terdaftar sebagai perangkat medis yang dapat dibeli dan dijual sebagai barang biasa.

Mengenai syarat pembayaran, Surat Edaran 22/2024 dengan jelas menyatakan bahwa pada saat meresepkan obat atau memesan peralatan medis, syarat-syarat berikut harus dipenuhi: fasilitas medis tidak boleh memiliki obat atau peralatan medis tersebut dalam stok karena sedang dalam proses seleksi kontraktor sesuai dengan rencana seleksi kontraktor yang telah disetujui.

Pada saat yang sama, fasilitas medis tersebut tidak memiliki obat pengganti (tidak ada obat yang tersedia secara komersial yang mengandung bahan aktif yang sama dengan yang diresepkan kepada pasien, atau obat dengan bahan aktif yang sama tetapi pada konsentrasi, dosis, formulasi, atau cara pemberian yang berbeda, dan yang tidak dapat menggantikan resep pasien).

Terkait alat kesehatan, pasien yang ditanggung asuransi kesehatan akan mendapatkan penggantian biaya jika fasilitas medis yang ditanggung asuransi kesehatan tersebut tidak memiliki alat kesehatan yang diresepkan untuk pasien dan tidak ada alat kesehatan alternatif yang tersedia.

Rumah sakit harus memastikan ketersediaan obat-obatan dan perlengkapan medis yang memadai; dan menghindari penyalahgunaan dalam meresepkan obat-obatan atau peralatan medis yang dapat dibeli sendiri oleh pasien.

Obat-obatan dan alat-alat medis yang diresepkan harus sesuai dengan keahlian fasilitas medis tersebut, dan biaya pemeriksaan serta pengobatan harus ditanggung oleh asuransi kesehatan di salah satu fasilitas medis di seluruh negeri. Selain itu, obat-obatan dan alat-alat medis yang diresepkan harus termasuk dalam cakupan manfaat bagi individu yang diasuransikan.

Mengambil keuntungan dengan meresepkan obat-obatan yang dibeli sendiri oleh pasien adalah tindakan yang tidak dapat diterima.

Surat Edaran 22/2024 juga secara jelas menyatakan bahwa fasilitas medis harus memastikan tidak ada penyalahgunaan atau pengambilan keuntungan berlebihan dalam meresepkan obat-obatan atau peralatan medis yang dibeli sendiri oleh pasien.

Pasien atau perwakilan hukumnya bertanggung jawab atas legalitas dan kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk pembayaran langsung.

Dinas kesehatan provinsi dan kota harus memperkuat pengawasan, inspeksi, dan audit pengadaan untuk memastikan ketersediaan obat-obatan dan peralatan medis untuk pemeriksaan dan pengobatan medis di bawah asuransi kesehatan di fasilitas medis yang berada di bawah pengelolaan mereka; dan menangani fasilitas medis yang tidak memenuhi persyaratan atau terlibat dalam penyediaan obat-obatan dan peralatan medis sesuai dengan hukum.

Pada saat yang sama, perkuat inspeksi dan pengawasan terhadap fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis di bawah wewenang pengelolaan untuk memastikan tidak ada penyalahgunaan atau pengambilan keuntungan dalam meresepkan obat-obatan dan peralatan medis untuk dibeli sendiri oleh pasien; tangani pelanggaran secara tegas sesuai dengan hukum.

Kementerian Kesehatan juga mewajibkan kepala fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis untuk bertanggung jawab dalam menyelenggarakan bimbingan dan konsultasi mengenai hak-hak pasien dan tingkat cakupan asuransi kesehatan; serta memberikan informasi spesifik kepada pasien tentang ketidaktersediaan obat-obatan dan peralatan medis.

Dari perspektif para profesional kesehatan, Kementerian Kesehatan mensyaratkan agar mereka menghindari penyalahgunaan dan pengambilan keuntungan berlebihan dalam meresepkan obat-obatan dan menginstruksikan pasien untuk membeli sendiri obat-obatan dan peralatan medis.

Tingkat penggantian biaya untuk pasien dengan asuransi kesehatan yang membeli obat-obatan dan peralatan medis sendiri.

Berdasarkan Surat Edaran 22/2024, lembaga Asuransi Sosial akan membayar pasien secara langsung sesuai dengan peraturan berikut:

Untuk obat-obatan: dasar perhitungan jumlah penggantian biaya adalah kuantitas dan harga satuan yang tercatat pada faktur pembelian oleh pasien di perusahaan farmasi. Jika obat tersebut memiliki peraturan mengenai tarif dan ketentuan penggantian biaya, maka tarif dan ketentuan tersebut akan diikuti.

Untuk alat kesehatan (termasuk alat kesehatan yang dapat digunakan kembali): Dasar perhitungan jumlah pembayaran adalah kuantitas dan harga satuan yang tercatat pada faktur yang dikeluarkan pasien kepada pengecer alat kesehatan. Dalam kasus di mana alat kesehatan memiliki batas pembayaran tertentu, pembayaran tidak boleh melebihi batas yang ditetapkan untuk alat tersebut.

Harga satuan obat-obatan dan peralatan medis yang digunakan sebagai dasar penentuan jumlah pembayaran tidak boleh melebihi harga satuan pembayaran terakhir untuk obat-obatan dan peralatan medis yang diberikan melalui tender di fasilitas medis tempat pasien menerima pemeriksaan dan perawatan medis.

Dalam kasus di mana obat-obatan dan peralatan medis tidak berhasil dilelang di fasilitas medis tempat pasien menerima pemeriksaan dan perawatan, harga satuan yang digunakan sebagai dasar untuk menentukan tingkat penggantian biaya asuransi kesehatan adalah hasil yang sah dari proses seleksi kontraktor, dengan urutan prioritas sebagai berikut: hasil pengadaan terpusat tingkat nasional atau negosiasi harga; hasil pengadaan terpusat tingkat lokal di wilayah tersebut.

Dalam kasus di mana biaya obat-obatan dan peralatan medis termasuk dalam harga layanan pemeriksaan dan pengobatan medis: asuransi sosial akan memotong biaya ini dari biaya layanan pemeriksaan dan pengobatan medis yang ditanggung oleh asuransi kesehatan di fasilitas medis tersebut.

Sumber: https://thanhnien.vn/quyen-loi-bao-hiem-y-te-moi-nhat-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-thuoc-185241020095620599.htm