dibayar langsung untuk biaya obatnya

Pembayaran langsung untuk obat langka dari Dana Asuransi Kesehatan

Wakil Menteri Kesehatan Tran Van Thuan baru saja menandatangani dan menerbitkan Surat Edaran 22/2024/TT-BYT (Surat Edaran 22/2024) yang mengatur pembayaran langsung biaya obat dan peralatan medis bagi masyarakat pemegang kartu asuransi kesehatan, yang secara jelas menyatakan ketentuan, kriteria, dan tingkat pembayaran.

Sehubungan dengan itu, dalam surat edaran tersebut diatur ketentuan dan tingkat manfaat pembayaran langsung oleh Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan atas biaya obat dan alat kesehatan dalam lingkup manfaat bagi pasien pemegang kartu jaminan kesehatan.

Pasien asuransi kesehatan dibayar langsung oleh Dana Asuransi Kesehatan untuk obat-obatan dan perlengkapan medis dalam lingkup manfaat, ketika fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis asuransi kesehatan kekurangan.

Kasus obat dan alat kesehatan yang ditanggung pembayarannya antara lain: obat yang termasuk dalam daftar obat langka yang dikeluarkan melalui Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 26/2019/TT-BYT tanggal 30 Agustus 2019 tentang Daftar Obat Langka.

Peralatan medis tipe C atau D, kecuali peralatan medis pribadi, peralatan medis dalam daftar peralatan medis dibeli dan dijual seperti barang biasa.

Terkait ketentuan pembayaran, dalam Surat Edaran Nomor 22/2024 secara tegas disebutkan: pada saat meresepkan obat dan menunjuk penggunaan alat kesehatan, harus dipastikan memenuhi ketentuan sebagai berikut: fasilitas kesehatan tidak memiliki obat atau alat kesehatan karena sedang dalam proses pemilihan kontraktor sesuai dengan rencana pemilihan kontraktor yang telah disetujui.

Sementara itu, di tempat pemeriksaan dan pengobatan medis tidak ada pengobatan alternatif (tidak ada obat komersial yang mengandung zat aktif yang diresepkan kepada pasien atau zat aktif yang sama tetapi dengan konsentrasi atau kandungan atau bentuk sediaan atau rute pemberian yang berbeda dan tidak dapat menggantikan resep pasien).

Dengan peralatan medis, pasien asuransi kesehatan dibayar ketika fasilitas pemeriksaan dan perawatan asuransi kesehatan tidak memiliki peralatan medis yang diresepkan untuk digunakan pasien dan tidak memiliki peralatan medis untuk menggantikannya.

Rumah sakit harus memastikan pasokan obat-obatan dan perlengkapan medis yang memadai; tidak menyalahgunakan resep untuk menginstruksikan pasien membeli obat-obatan dan peralatan medis sendiri.

Obat dan alat kesehatan yang diresepkan dan diindikasikan harus sesuai dengan cakupan keahlian fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis dan telah ditanggung oleh asuransi kesehatan pada salah satu fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis secara nasional, dan obat dan alat kesehatan yang diresepkan dan diindikasikan harus berada dalam cakupan manfaat peserta asuransi kesehatan.

Jangan mengambil keuntungan dari meresepkan obat agar pasien membelinya sendiri.

Surat Edaran 22/2024 juga secara tegas menyatakan bahwa fasilitas pemeriksaan dan pengobatan medis wajib memastikan tidak melakukan penyalahgunaan atau mencari keuntungan dengan meresepkan obat-obatan dan peralatan medis untuk dibeli sendiri oleh pasien.

Pasien atau perwakilan sah pasien bertanggung jawab atas legalitas dan kelengkapan berkas permintaan pembayaran langsung.

Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota wajib melakukan penguatan pembinaan, pengawasan, dan pemantauan terhadap pengadaan obat dan alat kesehatan untuk menjamin tersedianya obat dan alat kesehatan untuk keperluan pemeriksaan dan pengobatan dengan jaminan kesehatan pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan yang berada di bawah pengelolaannya; melakukan penanganan terhadap fasilitas pemeriksaan dan pengobatan yang tidak memenuhi ketentuan perundang-undangan di bidang pengadaan obat dan alat kesehatan.

Bersamaan dengan itu, memperkuat pengawasan dan pembinaan terhadap sarana pemeriksaan dan pengobatan kesehatan yang dikelolanya, guna mencegah terjadinya penyalahgunaan dan atau praktik mencari keuntungan dengan memberikan resep obat dan alat kesehatan untuk dibeli sendiri oleh pasien; menindak tegas pelanggaran sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kementerian Kesehatan juga mengharuskan kepala fasilitas pemeriksaan dan perawatan medis bertanggung jawab untuk menyelenggarakan bimbingan dan konsultasi tentang hak dan manfaat asuransi kesehatan pasien; dan memberikan informasi khusus kepada pasien tentang tidak tersedianya obat-obatan dan peralatan medis.

Di pihak praktisi, Kementerian Kesehatan mensyaratkan tidak ada penyalahgunaan atau praktik mencari untung dalam meresepkan atau menginstruksikan pasien untuk membeli sendiri obat-obatan dan peralatan medis.

Tingkat pembayaran untuk pasien asuransi kesehatan yang membeli obat dan peralatan medis sendiri

Sesuai dengan Surat Edaran Nomor 22/2024, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial melakukan pembayaran langsung kepada pasien sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:

Untuk obat-obatan: dasar perhitungan tingkat pembayaran adalah jumlah dan harga satuan yang tercantum dalam faktur yang dibeli oleh pasien di tempat usaha farmasi. Apabila obat tersebut memiliki ketentuan mengenai tarif dan ketentuan pembayaran, maka tarif dan ketentuan pembayaran tersebut wajib diterapkan.

Untuk peralatan medis (termasuk peralatan medis yang dapat digunakan kembali): Dasar perhitungan tingkat pembayaran adalah jumlah dan harga satuan yang tercantum dalam faktur yang dibeli oleh pasien di fasilitas perdagangan peralatan medis. Apabila peralatan medis tersebut memiliki peraturan tingkat pembayaran, maka tingkat pembayaran tersebut tidak boleh melebihi tingkat pembayaran yang ditetapkan untuk peralatan medis tersebut.

Harga satuan obat dan alat kesehatan yang dijadikan dasar penetapan tingkat pembayaran, tidak boleh melebihi harga satuan yang dibayarkan terakhir kali untuk kasus obat dan alat kesehatan yang telah memenangi lelang di fasilitas pemeriksaan dan perawatan kesehatan tempat pasien diperiksa dan dirawat.

Dalam hal obat atau alat kesehatan tidak memenangi lelang pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan tempat pasien diperiksa dan dirawat, maka harga satuan yang dijadikan dasar penetapan tingkat pembayaran jaminan kesehatan adalah hasil pemilihan kontraktor yang sah berdasarkan urutan prioritas: hasil pengadaan terpusat di tingkat nasional atau hasil negosiasi harga; dan hasil pengadaan terpusat di tingkat lokal di daerah.

Dalam hal biaya obat-obatan dan alat kesehatan dimasukkan dalam harga pelayanan pemeriksaan dan pengobatan, maka biaya pelayanan pemeriksaan dan pengobatan yang ditanggung oleh jaminan kesehatan fasilitas pemeriksaan dan pengobatan tersebut dipotong oleh jaminan sosial.

Sumber: https://thanhnien.vn/quyen-loi-bao-hiem-y-te-moi-nhat-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-thuoc-185241020095620599.htm