ขยายสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วยนอกที่เข้ารับบริการนอกสถานพยาบาลที่กำหนดไว้
ตามระเบียบปัจจุบันก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม 2569 ผู้ที่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพและเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่สถานพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้แต่แรก (หรือที่รู้จักกันทั่วไปว่า "การรักษาแบบนอกเครือข่าย") จะได้รับการชดเชยค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวนจากกองทุนประกันสุขภาพเฉพาะโรคและกลุ่มโรคบางประเภทที่ระบุโดย กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น สำหรับโรคและกลุ่มโรคอื่นๆ ผู้ป่วยจะต้องชำระค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกเองทั้งหมด
อย่างไรก็ตาม ตามข้อมูลจากสำนักงานประกันสังคมเวียดนาม ระเบียบนี้จะได้รับการปรับปรุงตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2569 เพื่อขยายสิทธิประโยชน์ให้ครอบคลุมมากขึ้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับโรคและกลุ่มโรคที่ระบุไว้ในหนังสือเวียนฉบับที่ 01/2025/TT-BYT ผู้เข้ารับการประกันสุขภาพจะยังคงได้รับการชดเชยค่าใช้จ่าย 100% จากกองทุนประกันสุขภาพตามขอบเขตสิทธิประโยชน์ของตน
ที่สำคัญคือ สำหรับโรคและกลุ่มโรคที่ไม่ได้ระบุไว้ในรายการข้างต้น ผู้ป่วยจะได้รับการชดเชยค่ารักษาพยาบาล 50% จากกองทุนประกันสุขภาพ นี่เป็นประเด็นใหม่และสำคัญ เนื่องจากก่อนหน้านี้ กรณีเหล่านี้ไม่ได้รับการคุ้มครองจากกองทุนประกันสุขภาพเลย เมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกนอกเครือข่ายที่กำหนดไว้
ตามข้อมูลจากสำนักงานประกันสังคมเวียดนาม นโยบายใหม่นี้มีส่วนช่วยขยายขอบเขตความคุ้มครองด้านประกันสุขภาพ ช่วยให้ประชาชนได้รับการสนับสนุนเพิ่มเติมสำหรับค่าใช้จ่าย ทางการแพทย์ ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับการตรวจและรักษาพยาบาลนอกพื้นที่ที่ลงทะเบียนไว้แต่เดิม
เข้าใจความหมายของยอดเงิน 50% อย่างถูกต้อง
หนึ่งในประเด็นที่สร้างความสับสนมากที่สุดคือข้อกำหนดที่ระบุว่ากองทุนประกันสุขภาพต้องจ่าย "50% ของจำนวนเงินผลประโยชน์"
นางเหงียน หลาน ฮวง รองหัวหน้าคณะกรรมการดำเนินการตามนโยบายประกันสุขภาพ (สำนักงานประกันสังคมเวียดนาม) กล่าวว่า หลายคนเข้าใจว่ากองทุนประกันสุขภาพจะครอบคลุมครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการตรวจและรักษาพยาบาลทั้งหมดที่ระบุไว้ในใบแจ้งหนี้ อย่างไรก็ตาม ความเข้าใจนี้ไม่ถูกต้อง
ในความเป็นจริง อัตรา 50% นั้นคำนวณจากระดับผลประโยชน์ประกันสุขภาพของแต่ละบุคคล และจะใช้ได้เฉพาะกับค่าใช้จ่ายที่อยู่ในขอบเขตความคุ้มครองของกองทุนประกันสุขภาพตามที่กำหนดไว้เท่านั้น
ปัจจุบัน ผู้ที่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพจะได้รับสิทธิประโยชน์หลัก 3 ระดับ ได้แก่ 80%, 95% และ 100% ของค่าใช้จ่ายในการตรวจและรักษาทางการแพทย์ภายในพื้นที่คุ้มครองของตน ภายใต้นโยบายใหม่ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกนอกเครือข่ายที่กำหนดไว้ จะได้รับการชำระเงินคืนในอัตรา 50% ของระดับสิทธิประโยชน์เหล่านี้
ตัวอย่างเช่น หากบุคคลมีระดับความคุ้มครองประกันสุขภาพ 80% และมีสิทธิ์ได้รับการชดเชย 50% กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายเงินเทียบเท่า 40% ของค่าใช้จ่ายภายในวงเงินความคุ้มครอง
ผู้ที่มีความคุ้มครอง 95% จะได้รับการชำระเงินเทียบเท่า 47.5% ของค่าใช้จ่ายภายในวงเงินความคุ้มครอง ส่วนผู้ที่มีความคุ้มครอง 100% จะได้รับการชำระเงินเทียบเท่า 50%
เมื่อกฎระเบียบใหม่มีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 กรกฎาคม 2569 อัตราการจ่ายเงินจะคำนวณดังนี้: บุคคลที่มีประกันสุขภาพ 80% จะได้รับความคุ้มครองค่าใช้จ่าย 40% จากกองทุนประกันสุขภาพ; ผู้ที่มีประกันสุขภาพ 95% จะได้รับความคุ้มครอง 47.5% ของค่าใช้จ่าย; และผู้ที่มีประกันสุขภาพ 100% จะได้รับความคุ้มครอง 50% ของค่าใช้จ่าย
ตัวอย่างเช่น หากค่าใช้จ่ายทั้งหมดในการตรวจและรักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพคือ 2 ล้านดอง และผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง 80% ตามระเบียบใหม่ กองทุนประกันสุขภาพจะจ่าย 800,000 ดอง (คิดเป็น 40% ของ 2 ล้านดอง) แทนที่จะไม่จ่ายเลยเหมือนแต่ก่อน
สำหรับค่าใช้จ่ายที่อยู่นอกเหนือขอบเขตความคุ้มครองของประกันสุขภาพ บริการตามความต้องการ ยา หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ไม่รวมอยู่ในรายการชดเชย ผู้ป่วยยังคงต้องชำระค่าใช้จ่ายเหล่านั้นด้วยตนเองตามระเบียบข้อบังคับ
นโยบายใหม่นี้ได้รับการพิจารณาว่ามีประโยชน์ในทางปฏิบัติจากผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพหลายราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่ต้องเข้ารับการปรึกษาหรือรับการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญสำหรับโรคเรื้อรังที่สถานพยาบาลอื่นนอกเหนือจากสถานที่ลงทะเบียนเริ่มต้นบ่อยครั้ง
นาย Tran Van Minh (เขต Hoan Kiem กรุง ฮานอย ) กล่าวว่า "บางครั้ง ด้วยภาระงานหรือการเดินทาง ผมไม่สามารถไปตรวจและรักษาที่สถานที่ที่ลงทะเบียนไว้แต่แรกได้ หากกองทุนประกันสุขภาพสามารถช่วยออกค่าใช้จ่ายในการตรวจผู้ป่วยนอกที่สถานพยาบาลอื่นได้บางส่วน ประชาชนก็จะรู้สึกปลอดภัยมากขึ้น ลดภาระทางการเงิน และเลือกสถานที่ตรวจที่เหมาะสมกับสภาพสุขภาพของตนเองได้มากขึ้น"
ไม่ใช่ทุกกรณีที่จะมีสิทธิ์ได้รับสิทธิ์นี้
อย่างไรก็ตาม สำนักงานประกันสังคมเวียดนามระบุว่า กฎระเบียบใหม่นี้ไม่ได้หมายความว่า ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2569 เป็นต้นไป ผู้ที่มีบัตรประกันสุขภาพจะสามารถเข้ารับการตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลใดก็ได้ และได้รับความคุ้มครอง 50% จากกองทุนประกันสุขภาพ
การพิจารณาผลประโยชน์ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ระดับความเชี่ยวชาญทางเทคนิคของสถานพยาบาล (ระดับเริ่มต้น พื้นฐาน หรือขั้นสูง) โรคหรือกลุ่มโรคที่ได้รับการวินิจฉัย ระดับความคุ้มครองของประกันสุขภาพของผู้เอาประกัน และขอบเขตค่าใช้จ่ายที่กองทุนประกันสุขภาพครอบคลุมตามที่กำหนดไว้
ดังนั้น อัตราค่าบริการใหม่จึงไม่ครอบคลุมการพบแพทย์ผู้ป่วยนอกทุกรายที่อยู่นอกเครือข่ายที่กำหนดไว้
เพื่อให้ได้รับสิทธิประโยชน์ด้านประกันสุขภาพอย่างเต็มที่ หน่วยงานประกันสังคมแนะนำให้ผู้เข้าร่วมโครงการยังคงให้ความสำคัญกับการตรวจและรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้แต่แรก หรือปฏิบัติตามระเบียบเกี่ยวกับการย้ายไปรักษาที่สถานพยาบาลอื่นเมื่อจำเป็น
ในกรณีที่จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์แบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยควรศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับระดับความเชี่ยวชาญของโรงพยาบาล ประเภทของโรคที่ครอบคลุมโดยกรมธรรม์ และขอบเขตความคุ้มครองของประกันสุขภาพอย่างละเอียด หากไม่แน่ใจ สามารถติดต่อสถานพยาบาลหรือสำนักงานประกันสังคมโดยตรงเพื่อขอคำแนะนำเพิ่มเติมได้
ผู้เอาประกันภัยจะได้รับเงินคืน 50% เมื่อไปตรวจร่างกายด้วยตนเองที่สถานพยาบาลบางกลุ่ม ซึ่งรวมถึงสถานพยาบาลดังต่อไปนี้:
- ประการแรก สถานพยาบาลและศูนย์ตรวจรักษาขั้นพื้นฐานที่ก่อนวันที่ 1 มกราคม 2568 ได้รับการกำหนดโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องว่าเป็นสถานพยาบาลระดับจังหวัด ระดับส่วนกลาง หรือระดับเทียบเท่า
- ประการที่สอง สถานพยาบาลที่ให้บริการตรวจและรักษาทางการแพทย์จะถูกจัดอยู่ในระดับพื้นฐาน โดยมีคะแนนการประเมินความสามารถทางวิชาชีพรวมตั้งแต่ 50 ถึงต่ำกว่า 70 คะแนน ตามระเบียบว่าด้วยการจำแนกประเภทวิชาชีพและเทคนิค โดยไม่รวมสถานพยาบาลที่หน่วยงานผู้มีอำนาจกำหนดให้เป็นระดับอำเภอก่อนวันที่ 1 มกราคม 2568
- ประการที่สาม สถานพยาบาลเฉพาะทางสำหรับการตรวจและรักษาทางการแพทย์ ซึ่งก่อนวันที่ 1 มกราคม 2568 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้กำหนดให้เป็นสถานพยาบาลระดับจังหวัดหรือเทียบเท่า
ที่มา: https://hanoimoi.vn/tu-1-7-2026-mo-rong-quyen-loi-bhyt-doi-voi-nguoi-tu-di-kham-ngoai-tru-1209355.html
