Mở rộng quyền lợi đối với khám ngoại trú trái tuyến
Theo quy định hiện hành trước ngày 1-7-2026, người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (thường gọi là khám trái tuyến) chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với một số bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
Tuy nhiên, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ ngày 1-7-2026, quy định này được điều chỉnh theo hướng mở rộng quyền lợi.
Cụ thể, đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT, người tham gia BHYT vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi.
Đáng chú ý, đối với các bệnh, nhóm bệnh không thuộc danh mục nêu trên, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng BHYT trong phạm vi được hưởng. Đây là điểm mới, quan trọng bởi trước đây những trường hợp này hoàn toàn không được quỹ BHYT chi trả khi tự đi khám ngoại trú trái tuyến.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chính sách mới góp phần mở rộng phạm vi bảo vệ của BHYT, giúp người dân được hỗ trợ thêm chi phí y tế trong những trường hợp phát sinh nhu cầu khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu.
Hiểu đúng về mức thanh toán 50%
Một trong những nội dung dễ gây nhầm lẫn là quy định quỹ BHYT thanh toán "50% mức hưởng".
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), nhiều người hiểu rằng quỹ BHYT sẽ thanh toán một nửa tổng chi phí khám chữa bệnh ghi trên hóa đơn. Tuy nhiên, cách hiểu này chưa chính xác.
Thực tế, tỷ lệ 50% được tính trên mức hưởng BHYT của từng đối tượng, đồng thời chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.
Hiện nay, người tham gia BHYT được hưởng ba mức quyền lợi chính là 80%, 95% và 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Khi áp dụng chính sách mới, người bệnh khám ngoại trú trái tuyến sẽ được thanh toán tương ứng 50% mức hưởng này.
Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%.
Khi áp dụng quy định mới từ ngày 1-7-2026, mức thanh toán sẽ được tính như sau: Người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng; người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng; người thuộc nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán 50% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Ví dụ, nếu tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán BHYT là 2 triệu đồng và người bệnh thuộc nhóm hưởng 80%, khi đủ điều kiện áp dụng quy định mới thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 800.000 đồng (tương đương 40% của 2 triệu đồng), thay vì không được thanh toán như trước đây.
Đối với các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu, thuốc hoặc vật tư y tế không thuộc danh mục thanh toán, người bệnh vẫn phải tự chi trả theo quy định.
Chính sách mới được nhiều người tham gia BHYT đánh giá là thiết thực, nhất là đối với những trường hợp thường xuyên phải khám chuyên khoa hoặc khám bệnh mạn tính tại các cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu.
Anh Trần Văn Minh (phường Hoàn Kiếm, Hà Nội) chia sẻ: "Nhiều khi vì công việc hoặc điều kiện đi lại, tôi không thể đến đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Nếu được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí khi khám ngoại trú ở cơ sở khác thì người dân sẽ yên tâm hơn, giảm áp lực tài chính và chủ động lựa chọn nơi khám phù hợp với tình trạng sức khỏe của mình."
Không phải mọi trường hợp đều được hưởng
Tuy nhiên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam lưu ý, quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1-7-2026, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Việc xác định quyền lợi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, gồm: Cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người tham gia; phạm vi các chi phí được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.
Do đó, không phải mọi trường hợp khám ngoại trú trái tuyến đều được áp dụng mức thanh toán mới.
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, cơ quan Bảo hiểm xã hội khuyến nghị người tham gia tiếp tục ưu tiên khám chữa bệnh tại cơ sở đã đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám chữa bệnh khi cần thiết.
Trong trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên chủ động tìm hiểu trước về cấp chuyên môn của bệnh viện, nhóm bệnh được áp dụng chính sách cũng như phạm vi chi trả của quỹ BHYT. Khi chưa rõ, người dân có thể liên hệ trực tiếp cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn cụ thể.
Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau
- Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Thứ hai, cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ cơ sở trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Thứ ba, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Nguồn: https://hanoimoi.vn/tu-1-7-2026-mo-rong-quyen-loi-bhyt-doi-voi-nguoi-tu-di-kham-ngoai-tru-1209355.html
