هزینه درمان پزشکی با استفاده از کارت بیمه سلامت از سطح بخش تا سطح مرکز چقدر است؟

وقتی بیماران برای معاینه و درمان به مرکز پزشکی اشتباهی مراجعه کنند، مزایای آنها کاهش می‌یابد (تصویر: بیمه اجتماعی شهر هوشی مین).

خانم بین در بیمه درمانی شرکت می‌کند و اولین محل معاینه پزشکی و ثبت نام درمان، ایستگاه بهداشت بخش است. درست در بخشی که او زندگی می‌کند، یک بیمارستان مرکزی نیز وجود دارد.

خانم بین پرسید: «برای بهره‌مندی از پوشش بیمه‌ای مناسب در بیمارستان مرکزی، آیا هنوز به معرفی‌نامه از بخش به بخش و سپس به بیمارستان مرکزی نیاز دارم؟ اگر بدون استفاده از معرفی‌نامه مستقیماً برای معاینه و درمان به بیمارستان مرکزی مراجعه کنم، کارت بیمه درمانی من چند درصد از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد؟»

طبق قانون تأمین اجتماعی ویتنام (VSS)، ارجاع خطوط معاینه و درمان بیمه سلامت در بند الف، بند ۱، ماده ۴، بخشنامه شماره ۱۴/۲۰۱۴/TT-BYT وزارت بهداشت تنظیم شده است.

بر این اساس، انتقال بیماران از سطح پایین‌تر به سطح بالاتر به ترتیب زیر است: سطح ۴ به سطح ۳، سطح ۳ به سطح ۲، سطح ۲ به سطح ۱ منتقل می‌شود.

طبق اعلام بیمه اجتماعی، در صورتی که خانم بین برای معاینه و درمان اولیه بیمه سلامت در مرکز درمانی بخش (سطح ۴) ثبت‌نام کند، برای بهره‌مندی از مزایای کامل بیمه سلامت در بیمارستان مرکزی (سطح ۱)، باید معرفی‌نامه‌ای به ترتیب فوق داشته باشد.

در مورد سطح مزایای بیمه سلامت هنگام مراجعه به مرکز پزشکی اشتباه برای معاینه و درمان، تأمین اجتماعی ویتنام اعلام کرد که این موضوع در بند ۳، ماده ۲۲ قانون بیمه سلامت مصوب ۲۰۰۸، که در بند ۱۵، ماده ۱ قانون اصلاح و تکمیل تعدادی از مواد قانون بیمه سلامت اصلاح شده است، تنظیم شده است.

بر اساس مقررات فوق، اگر خانم بین برای معاینه و درمان پزشکی به بیمارستان مرکزی خارج از مرکز درمانی تعیین‌شده مراجعه کند و تمام مراحل معاینه و درمان پزشکی مورد نیاز را تحت طرح بیمه سلامت (با ارائه کارت بیمه سلامت و کارت شناسایی عکس‌دار) انجام دهد، صندوق بیمه سلامت مبلغی کمتر از مبلغی که در صورت مراجعه به بیمارستان برای معاینه و درمان پزشکی مطابق با مرکز درمانی تعیین‌شده دریافت می‌کرد، به او پرداخت خواهد کرد.

به طور خاص، به خانم بین، ۴۰٪ از هزینه‌های درمان بستری در محدوده پرداخت صندوق بیمه سلامت و سطح مزایای ذکر شده روی کارت پرداخت خواهد شد. در صورتی که خانم بین تحت درمان سرپایی قرار گیرد، صندوق بیمه سلامت هزینه‌ای پرداخت نخواهد کرد.

علاوه بر این، از آنجا که خانم بین برای معاینه و درمان به مرکز درمانی اشتباهی مراجعه کرده است، سهم پرداخت مشترک او (در صورت وجود) در پرونده فوق به عنوان شرط اعطای گواهی عدم پرداخت مشترک در سال تعیین نشده است.

بنابراین، خانم بینه در صورتی که هزینه معاینه و درمان بیمه سلامت در سال از 6 ماه حقوق پایه بیشتر شود (در صورتی که خانم بینه 5 سال متوالی در بیمه سلامت شرکت کرده باشد)، واجد شرایط دریافت 100٪ حق بیمه سلامت نخواهد بود.

منبع: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm