Controverse over niet-verzekerde compensatie vanwege behandeling bij het Instituut voor Traditionele Geneeskunde

Door de strenge regels in het verzekeringscontract hebben klanten, ook al zijn ze niet tevreden met de uitkomst van de schadevergoeding, geen andere keus dan het op te geven en te stoppen met klagen.

Veel verzekeringsmaatschappijen weigeren compensatie te betalen wanneer klanten worden behandeld in medische instellingen zoals ziekenhuizen - Foto: BONG MAI

De contractvoorwaarden worden opgesteld door de verzekeringsmaatschappij. Wanneer er een ongeval plaatsvindt en de schadevergoeding wordt geweigerd, leest de klant de details. Hoewel hij ontevreden is, moet hij ermee instemmen.

Weigerde verzekeringsvergoeding bij behandeling in het Instituut voor Traditionele Geneeskunde

Mevrouw Nguyen Thi Thanh Thao (53 jaar oud, Ho Chi Minhstad) vertelde aan de krant Tuoi Tre dat ze in 2024 opgenomen was in het Ho Chi Minhstad Instituut voor Traditionele Geneeskunde en dat ze van Prudential 200.000 VND per dag aan ziekenhuiskosten kreeg, wat in totaal neerkomt op 2,8 miljoen VND.

"Na mijn ontslag uit het ziekenhuis, omdat mijn gezondheid niet stabiel was, ging ik terug voor een controle en de dokter nam me op in het ziekenhuis voor verdere behandeling", aldus mevrouw Thao. De totale duur van het tweede bezoek was ook 14 dagen, op dezelfde behandellocatie als de eerste keer, maar de verzekeringsmaatschappij weigerde te vergoeden.

De reden hiervoor is dat het Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine niet voldoet aan de definitie van een ziekenhuis en daarom niet door de verzekering wordt gedekt.

In reactie op het incident aan de krant Tuoi Tre legde Prudential uit dat in de voorwaarden van het ziektekostenverzekeringsproduct dat klant Thao bij het bedrijf heeft afgesloten, ziekenhuizen niet de volgende instellingen omvatten: psychiatrische ziekenhuizen/instituten, ziekenhuizen/instituten voor traditionele geneeskunde, lepraziekenhuizen/instituten…”, ongeacht of deze instellingen onafhankelijk opereren of zijn aangesloten bij een ziekenhuis.

Onder "Ziekenhuis/Instituut voor Traditionele Geneeskunde" worden dus ziekenhuizen/instituten/faciliteiten/organisaties verstaan ​​die onderzoek doen en behandelen volgens de traditionele geneeskunde, traditionele geneeskunde (bijvoorbeeld het Militair Instituut voor Traditionele Geneeskunde, het Ziekenhuis voor Traditionele Geneeskunde van het Ministerie van Openbare Veiligheid , het Centraal Ziekenhuis voor Traditionele Geneeskunde, het Tue Tinh Ziekenhuis, het Instituut voor Traditionele Geneeskunde van Ho Chi Minhstad, het Quang Ngai Ziekenhuis voor Traditionele Geneeskunde)... die allemaal zijn uitgesloten van het verzekeringsproduct.

Wat betreft de reden voor de eerste betaling, zei het bedrijf dat er een fout was gemaakt, maar het geld was nog steeds niet teruggevorderd van de klant.

Niet alleen Prudential, maar ook veel andere verzekeringsmaatschappijen sluiten vergoedingen uit wanneer klanten een medisch onderzoek en behandeling ondergaan bij het Institute of Traditional Medicine.

Neem bijvoorbeeld de klant Hoang Long (district Phu Nhuan, Ho Chi Minhstad) die een verzekering afsloot met de titel "Manulife - Mijn geliefde familie", maar in 2023 kreeg hij een beroerte en raakte hij aan één kant verlamd. Hij kon niet meer leven.

Na een periode van klagen ging de verzekeringsmaatschappij akkoord met het betalen van een schadevergoeding van 300 miljoen VND aan de heer Long.

Zijn verzekeringscontract omvatte gezondheidszorg (inclusief ziekenhuiskosten). De verzekeringsmaatschappij weigerde echter de kosten van zijn klinische behandeling in het Instituut voor Traditionele Geneeskunde (afdeling Volksgezondheid van Ho Chi Minhstad) te vergoeden.

Op basis van documenten van het Institute of Traditional Medicine werd bij de heer Long een intracraniële bloeding vastgesteld.

De behandelmethode in het ziekenhuis is gebaseerd op moderne geneeskunde (revalidatie - fysiotherapie, stabiliseren van de bloeddruk, stabiliseren van de bloedsuikerspiegel...) in combinatie met traditionele geneeskunde (versterken van de Qi, bevorderen van de Qi-circulatie, voeden van de lever- en nier-yin).

Uit het onderzoek blijkt dat de beslissing van de verzekeringsmaatschappij om de uitkering te weigeren, op basis van het getekende contract, terecht was. Toch hebben klanten nog steeds veel bedenkingen over deze regeling.

Andere naam, zelfde aard als ziekenhuis

Vanuit medisch perspectief zei de heer Nguyen Trong Khoa, adjunct-directeur van de afdeling Medisch Onderzoek en Behandelingsbeheer van het Ministerie van Volksgezondheid, in een reactie op de krant Tuoi Tre dat de functie van het instituut vergelijkbaar is met die van een ziekenhuis, wanneer beide een vergunning hebben van het Ministerie van Volksgezondheid om medisch onderzoek en behandelingen in de vorm van een ziekenhuis uit te voeren.

In Ho Chi Minhstad bijvoorbeeld hebben het Hartinstituut en het Instituut voor Traditionele Geneeskunde beide een vergunning om als ziekenhuis te opereren, met bedden voor de behandeling van patiënten. Het Pasteur Instituut in Ho Chi Minhstad, dat zich richt op wetenschappelijk onderzoek, ziektepreventie en -bestrijding, heeft geen bedden.

"De naam van het instituut is afhankelijk van de naam van de medische instelling, maar het zijn niet louter onderzoeksinstituten. Zodra een instituut een exploitatievergunning heeft gekregen, is het in wezen net als een ziekenhuis", legde de heer Khoa uit.

Toen de levensverzekeringsmaatschappij weigerde klanten te betalen nadat ze waren opgenomen in het Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine, omdat volgens het contract de maatschappij alleen de ziekenhuiskosten betaalde, zei de heer Khoa dat de levensverzekeringsmaatschappij ongelijk had, de aard van het probleem niet begreep en de rechten van de patiënt had geschaad.

Universitair hoofddocent Nguyen Hoai Nam – voormalig adjunct-hoofd van de afdeling Thorax- en cardiovasculaire chirurgie aan de Universiteit voor Geneeskunde en Farmacie in Ho Chi Minhstad – zei dat er volgens het administratieve systeem alleen ziekenhuizen en klinieken zijn (algemene en gespecialiseerde).

Meestal is een erkend instituut vergelijkbaar met een ziekenhuis, alleen dan met een andere naam. Er zijn ook instituten die zich uitsluitend richten op onderzoek en niet de taak hebben om patiënten te behandelen.

"Het is noodzakelijk om de naam van instituten die zich bezighouden met medisch onderzoek en behandeling aan te passen aan ziekenhuizen om de duidelijkheid te vergroten en de rechten van patiënten niet te schaden. Als het waar is dat het instituut alleen een onderzoeksfunctie heeft en geen medisch onderzoek en behandeling uitvoert, dan is het terecht dat de verzekeraar weigert patiënten te vergoeden", aldus universitair hoofddocent Hoai Nam.

Klanten krijgen geen vergoeding voor ziektekostenverzekeringsvoordelen (aanvullende producten) bij behandeling in het Instituut voor Traditionele Geneeskunde - Foto: B.MAI

Voorkom winstbejag, maar schaad de belangen van klanten niet

Volgens bronnen bij Tuoi Tre zijn er de laatste tijd veel gevallen van verzekeringsfraude geweest met betrekking tot ongevallenvergoedingen (brandwonden, botbreuken, etc.), ziekenhuisopnames (ziekenhuiskosten) en ernstige ziektes.

In sommige gevallen geven klanten hun medische aandoening niet door voordat ze een verzekering afsluiten, of gebruiken ze een valse naam als ze een arts bezoeken.

Uit onderzoek van de Vereniging van Verzekeraars blijkt dat bij levensverzekeraars 3 tot 8% van de aanvragen voor ziektekostenverzekeringen als frauduleus wordt herkend en afgewezen.

Dit zijn gevallen waarin klanten de resultaten accepteren zonder te klagen. Bovendien vertoont 0,5 tot 3% van de gevallen die een uitkering hebben ontvangen, tekenen van verdenking, maar ontbreekt het aan duidelijk bewijs.

Volgens deskundigen van de Academy of Insurance and Financial Risk Management is het voorkomen van winstbejag noodzakelijk.

Het is echter noodzakelijk om te erkennen dat de winstlijnen niet alleen van klanten afkomstig zijn, maar ook de hulp van verzekeringsagenten en medisch personeel inroepen. Daarom moeten bedrijven hun interne processen en partnerteams strikt controleren.

Om klanten en agenten gemoedsrust te geven met verzekeringen

Deskundige Ha Vu Hien, voormalig adjunct-directeur-generaal van een levensverzekeringsmaatschappij, zei dat een levensverzekering een essentieel instrument is om de sociale zekerheid te ondersteunen en individuen en gemeenschappen te helpen financiële problemen te overwinnen wanneer er risico's optreden.

Wanneer bijvoorbeeld een huis afbrandt, een auto kapotgaat bij een ongeluk of de kostwinner gezondheidsproblemen krijgt, speelt de verzekering een rol bij de financiële compensatie. Zo helpt het gezin zijn leven te stabiliseren en kan het bedrijf de productie snel weer op gang brengen.

Bovendien dragen verzekeringen bij aan het creëren van investeringskapitaal en bevorderen zo de circulatie in de economie.

De heer Hien zei echter dat de verzekeringssector in Vietnam zich niet zo heeft ontwikkeld als verwacht. Sommige medewerkers hebben zich verkeerd gedragen, waardoor het vertrouwen van mensen is geschaad en velen de verzekeringssector als een "frauduleuze" sector beschouwen.

Hij zei dat vertrouwen het belangrijkste element van verzekeren is. Als dit afneemt, heeft dat niet alleen gevolgen voor de omzet en winst van een bedrijf, maar heeft het ook een negatieve impact op de kwaliteit van de dienstverlening.

Tegenwoordig zijn veel klanten boos over de onredelijke weigering van sommige verzekeraars om te betalen. Dit zorgt niet alleen voor onzekerheid bij klanten, maar heeft ook gevolgen voor de mensen die in de branche werken.

Volgens de heer Hien moeten klanten, om te verbeteren, zorgvuldig contracten lezen en hun rechten en plichten goed begrijpen. Verzekeringsagenten moeten transparant en volledig advies geven, terwijl bedrijven de servicekwaliteit moeten waarborgen en klachten eerlijk moeten afhandelen.

Hij stelde ook voor een vereniging op te richten die zich inzet voor de bescherming van consumentenrechten in de financiële en verzekeringssector, om zo een sterkere en objectievere stem te krijgen. Deze vereniging moet onafhankelijk opereren om de rechten van klanten te beschermen en het vertrouwen in de verzekeringssector te versterken.

Daarnaast moet de beheersinstantie het toezicht op de klachtenafhandeling versterken. Stel voor om boetes op te leggen of de bedrijfsvoering tijdelijk stil te leggen aan bedrijven die onredelijk lang wachten met het betalen van compensatie of deze weigeren.

Tegelijkertijd is het noodzakelijk om jaarlijks informatie openbaar te maken met betrekking tot klachten en de servicekwaliteit van verzekeringsmaatschappijen.

Bron: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm