Pagamento direto de medicamentos raros pelo Fundo de Seguro de Saúde .
O vice-ministro da Saúde, Tran Van Thuan, acaba de assinar e publicar a Circular 22/2024/TT-BYT (Circular 22/2024), que regulamenta o pagamento direto de custos de medicamentos e equipamentos médicos para pessoas com cartões de seguro saúde, estabelecendo claramente as condições, os critérios e os limites de pagamento.
Assim, a circular estipula as condições e os níveis de benefícios sob os quais o Fundo de Seguro de Saúde reembolsará diretamente os custos de medicamentos e equipamentos médicos dentro do escopo da cobertura para pacientes com cartões de seguro de saúde.
Os pacientes cobertos por seguro de saúde são reembolsados diretamente pelo Fundo de Seguro de Saúde pelos medicamentos e suprimentos médicos cobertos, quando o estabelecimento médico do seguro de saúde enfrenta escassez desses itens.
Os casos cobertos pelo reembolso de medicamentos e dispositivos médicos incluem: medicamentos constantes da lista de medicamentos raros emitida pela Circular nº 26/2019/TT-BYT, de 30 de agosto de 2019, do Ministro da Saúde, que regulamenta a lista de medicamentos raros.
Dispositivos médicos de categoria C ou D, excluindo dispositivos médicos pessoais e dispositivos médicos classificados como dispositivos médicos que podem ser comprados e vendidos como mercadorias comuns.
Em relação às condições de pagamento, a Circular 22/2024 estabelece claramente que, no momento da prescrição de medicamentos ou do pedido de equipamentos médicos, as seguintes condições devem ser atendidas: o estabelecimento de saúde não deve ter o medicamento ou o equipamento médico em estoque por estar atualmente em processo de seleção de um fornecedor, de acordo com o plano de seleção de fornecedores aprovado.
Ao mesmo tempo, a unidade médica não dispõe de medicamentos substitutos (ou seja, não existem medicamentos disponíveis comercialmente que contenham o mesmo princípio ativo daquele prescrito ao paciente, ou medicamentos com o mesmo princípio ativo, mas em concentrações, dosagens, formulações ou vias de administração diferentes, e que não possam ser substituídos pela prescrição do paciente).
Em relação a dispositivos médicos, os pacientes cobertos por planos de saúde são reembolsados quando o estabelecimento médico credenciado pelo plano não dispõe do dispositivo médico prescrito e não há alternativa disponível.
Os hospitais devem garantir um fornecimento adequado de medicamentos e materiais médicos, e evitar o abuso na prescrição de medicamentos ou equipamentos médicos que os pacientes possam comprar por conta própria.
Os medicamentos e dispositivos médicos prescritos devem estar dentro da área de especialização da instituição médica, e os custos do exame e tratamento devem ter sido cobertos pelo plano de saúde em uma das instituições médicas credenciadas em todo o país. Além disso, os medicamentos e dispositivos médicos prescritos devem estar dentro da cobertura do plano de saúde do segurado.
É inaceitável lucrar com a prescrição de medicamentos que os pacientes compram por conta própria.
A Circular 22/2024 também afirma claramente que as unidades de saúde devem garantir que não haja abuso ou obtenção de lucro indevido na prescrição de medicamentos ou equipamentos médicos que os pacientes comprem por conta própria.
O paciente ou seu representante legal é responsável pela legalidade e integridade dos documentos necessários para o pagamento direto.
Os departamentos de saúde provinciais e municipais devem reforçar a supervisão, inspeção e auditoria das aquisições para garantir a disponibilidade de medicamentos e equipamentos médicos para exames e tratamentos cobertos pelo seguro de saúde nas unidades de saúde sob sua gestão; e devem lidar com as unidades de saúde que não atendem aos requisitos ou que estão envolvidas no fornecimento de medicamentos e equipamentos médicos de acordo com a lei.
Ao mesmo tempo, reforçar a inspeção e a supervisão das instalações de exames e tratamentos médicos sob a administração da autoridade competente, a fim de garantir que não haja abuso ou obtenção de lucro indevido na prescrição de medicamentos e equipamentos médicos para que os pacientes os comprem por conta própria; e punir rigorosamente as violações de acordo com a lei.
O Ministério da Saúde também exige que os chefes de estabelecimentos de exames e tratamentos médicos sejam responsáveis por organizar orientações e consultas sobre os direitos dos pacientes e os níveis de cobertura do seguro de saúde; e por fornecer informações específicas aos pacientes sobre a indisponibilidade de medicamentos e equipamentos médicos.
Do ponto de vista dos profissionais de saúde, o Ministério da Saúde exige que eles evitem o abuso e a obtenção de lucro indevido na prescrição de medicamentos e na orientação aos pacientes para que comprem medicamentos e equipamentos médicos por conta própria.
Taxas de reembolso para pacientes com plano de saúde que compram medicamentos e equipamentos médicos por conta própria.
De acordo com a Circular 22/2024, a entidade de Segurança Social efetuará o pagamento diretamente aos pacientes, conforme as seguintes normas:
Para medicamentos: a base para o cálculo do valor do reembolso é a quantidade e o preço unitário registrados na nota fiscal de compra do paciente na farmácia. Se o medicamento tiver regulamentações referentes a taxas e condições de reembolso, essas taxas e condições serão aplicadas.
Para dispositivos médicos (incluindo dispositivos médicos reutilizáveis): A base para o cálculo do valor do pagamento é a quantidade e o preço unitário registrados na nota fiscal emitida ao paciente junto ao revendedor do dispositivo médico. Nos casos em que um dispositivo médico possua um limite de pagamento específico, o pagamento não poderá exceder o limite estipulado para esse dispositivo.
O preço unitário dos medicamentos e equipamentos médicos utilizados como base para determinar o valor do pagamento não deve exceder o preço unitário de pagamento mais recente dos medicamentos e equipamentos médicos que foram adjudicados por meio de licitação na unidade de saúde onde o paciente recebeu exame e tratamento médico.
Nos casos em que os medicamentos e equipamentos médicos não tenham sido licitados com sucesso na unidade de saúde onde o paciente recebeu exame e tratamento, o preço unitário utilizado como base para determinar o nível de reembolso do seguro de saúde será o resultado válido do processo de seleção do fornecedor, na seguinte ordem de prioridade: resultados da licitação centralizada em nível nacional ou negociação de preços; resultados da licitação centralizada em nível local dentro da área.
Nos casos em que o custo de medicamentos e equipamentos médicos estiver incluído no preço dos serviços de consulta e tratamento médico: a previdência social deduzirá esse custo das taxas de consulta e tratamento médico cobertas pelo seguro saúde na unidade de saúde.
Fonte: https://thanhnien.vn/quyen-loi-bao-hiem-y-te-moi-nhat-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-thuoc-185241020095620599.htm
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