От 30-секундного фильма до микроразреза: Вьетнам обращается к миру

(Дан Три) - В настоящее время Вьетнам является одной из двух стран в мире, где сообщается об успешной однопортовой лапароскопической хирургии для лечения кист холедоха.

В 2011 году китайский врач на конференции продемонстрировал 30-секундный видеоролик, демонстрирующий часть однопортовой лапароскопической операции по удалению кисты холедоха, что удивило доцента, доктора Чан Нгок Сона, заместителя директора больницы общего профиля Сент-Пол (который тогда работал в Национальной детской больнице), а также медицинских экспертов из многих стран. Впервые киста холедоха была вылечена через один разрез длиной с палец, в то время как даже крупным медицинским учреждениям в Европе по-прежнему приходилось выполнять открытую операцию с разрезом, покрывающим 2/3 брюшной полости. Всего год спустя Вьетнам сообщил миру о первой успешной однопортовой лапароскопической операции по удалению кисты холедоха. Спустя десятилетие почти 300 детей с самым распространенным хирургическим лечением гепатобилиарной болезни у детей были прооперированы с использованием этой передовой техники. Вьетнам также является одной из двух стран в мире, которые сообщили об успешной однопортовой лапароскопической операции по лечению кисты холедоха. По словам доцента, доктора Тран Нгок Сона, путь Вьетнама к тому, чтобы оставить след на медицинской карте мира, начался на прочном фундаменте лапароскопической хирургии, созданном многими поколениями хирургов, и развивался благодаря желанию помочь пациентам «перенести операцию так, как будто это не операция», с наименьшей травмой и максимально быстрым восстановлением.

Тот факт, что австралийская семья привезла свою дочь во Вьетнам на операцию, удивил многих. Ещё большее удивление вызвало то, что люди узнали, что врач-терапевт является ведущим мировым экспертом в этом методе. Не могли бы вы рассказать, как вы пришли к хирургическому методу, который сделал вас знаменитым? Доцент, доктор Чан Нгок Сон: Прежде всего, необходимо отметить, что в области медицины Вьетнам, возможно, отстаёт в плане современных технологий, в основном из-за экономических условий, но руки и ум вьетнамских врачей не уступают врачам из развитых стран. В целом, в области эндоскопической хирургии у детей Вьетнам очень известен в мире. Пионером в развитии детской эндоскопической хирургии во Вьетнаме является профессор, доктор Нгуен Тхань Лием (бывший директор Национальной детской больницы). В конце 90-х годов профессор Лием начал применять лапароскопическую хирургию в педиатрии. К началу 2000-х годов эта область медицины достигла блестящих успехов и вывела Вьетнам на мировой уровень, несмотря на отставание. Мне повезло вырасти в такой области медицины, и ещё больше повезло, что профессор Нгуен Тхань Лием был моим учителем. Когда в 2011 году я вместе с профессором Лиемом отправился на международную медицинскую конференцию, видеоролик о лапароскопической хирургии с одним отверстием для лечения кист холедоха сразу же меня впечатлил, и я захотел привезти его во Вьетнам. В то время, и даже по сей день, для лечения кист холедоха во многих странах, включая Европу и США, всё ещё показана открытая хирургия. Для ребёнка операция была бы серьёзной травмой: разрез на 2/3 брюшной полости, рассечение множества мышц, очень болезненно, замедляет процесс восстановления и потенциально создаёт множество рисков осложнений. В то время во Вьетнаме традиционная лапароскопическая хирургия успешно применялась при лечении кист холедоха у детей. Именно благодаря профессору Лиему Вьетнам стал третьей страной в мире, успешно применившей этот метод. Что касается хирургического лечения кист холедоха, открытая хирургия – сложная и многоэтапная операция, требующая множества движений. Например, врач должен удалить желчный пузырь, затем пересечь расширенный общий желчный проток, образовав кисту, пересечь расширенный общий желчный проток, образовав кисту, а затем поднять кишечную петлю вверх, чтобы она снова соединилась с общим печеночным протоком, расположенным выше, для сбора желчи. Лечение кист холедоха с помощью традиционной лапароскопической хирургии — это большой шаг вперед по сравнению с открытой хирургией, когда требуется всего четыре разреза длиной в несколько сантиметров. Таким образом, возможность восстановить целостность холедоха с помощью одного эндоскопического разреза — это новое слово в лечении этого заболевания.

Прошло более десяти лет с тех пор, как была объявлена однопортовая лапароскопическая хирургия для лечения кист холедоха. Почему же только Вьетнам освоил эту технику? Доцент, доктор Чан Нгок Сон: Следует отметить, что однопортовая лапароскопическая хирургия в целом и однопортовая лапароскопическая хирургия для лечения кист холедоха – это гораздо более сложный путь, чем традиционная лапароскопическая хирургия. Мы все знаем, что во время работы руки должны образовывать угол , чтобы было легче оперировать , а во время операции это облегчает обращение с инструментами, чтобы они не касались друг друга. Однако, когда есть только один «вход», инструменты располагаются практически параллельно. Руки связаны, что делает операцию особенно сложной. В таком узком пространстве ручные операции должны быть тщательно рассчитаны и достигать миллиметровой точности. Если есть отклонение всего в несколько миллиметров, инструменты будут соприкасаться и застревать. Например, при традиционной лапароскопии резекционные операции часто проще, чем реконструктивные. Например, удаление желчного пузыря гораздо проще, чем реконструкция желчных протоков. Техника анастомоза при традиционной лапароскопии требует высокой квалификации хирургов. При однопортовой лапароскопии наложение анастомоза гораздо сложнее и является одной из самых сложных задач.

При наложении швов игла должна располагаться перпендикулярно линии шва. Однако, как я уже говорил, эндоскопические инструменты с одним отверстием должны располагаться параллельно. Поэтому каждый стежок требует высокой концентрации врача и многолетнего опыта. С 2009 года некоторые авторы начали применять эндоскопию с одним отверстием у взрослых. Однако освоение и развитие этой техники – непростая задача. Поэтому до сих пор эндоскопия с одним отверстием не пользуется популярностью в мире. Даже в нашу больницу приезжает множество иностранных медицинских делегаций для изучения этой техники, но темпы её возвращения в практику невелики. Что касается эндоскопии с одним отверстием для лечения кист холедоха, ни одно отделение ещё не завершило исследование и не внедрило её. Почему вы решили пойти по этому пути, зная, что он очень сложный? Доцент, доктор Чан Нгок Сон: Вьетнам – ведущая страна в мире в области эндоскопии кист холедоха. Нет причин, по которым мир может это делать, а мы нет? Этот вопрос я задал себе, впервые увидев эту технику, и задавал себе много раз, сталкиваясь с любыми препятствиями на пути к освоению однопортовой лапароскопической хирургии для лечения кист холедоха. Эта операция приносит огромную пользу пациентам. Если бы для неё требовалось дорогостоящее оборудование или технологии, мы были бы бессильны, но на самом деле самая большая сложность — это мастерство и техника. Этого можно достичь с практикой, это не невозможно. Так почему бы не попробовать?

Путь к освоению этой техники, должно быть, был для вас нелёгким, особенно когда вся «учебная программа» сводится к 30-секундному «обзорному» видео? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: На самом деле, врачу с солидной базой эндоскопии достаточно этого короткого видео , чтобы сразу понять суть этого метода. Сложность заключается в процессе тренировки рук, а также в наличии плана действий для решения каждой конкретной проблемы, возникающей во время операции. Мне потребовалось много времени, чтобы изучить, изучить и описать собственные формулы для выполнения привычных эндоскопических задач, но с совершенно другими положениями и движениями. В конце 2011 года мы с коллегами в Национальной детской больнице провели первую однопросветную лапароскопическую операцию по удалению кисты холедоха у ребёнка. Сложность возникла с самого начала, когда два эндоскопических инструмента «протиснулись» в разрез длиной всего 2 см, поэтому каждый раз, когда я контролировал их, они соприкасались и тянули друг друга. В результате цепной реакции жесткие инструменты продолжали вызывать утечку воздуха из брюшной полости.

Важно отметить, что во время лапароскопической операции нам приходится нагнетать углекислый газ в брюшную полость, чтобы она расширялась и было легче контролировать инструменты. Уже вскоре после введения инструментов живот пациента становился плоским. С подобной проблемой традиционная лапароскопия никогда не сталкивалась. Ограниченное операционное поле затрудняет управление инструментами. Эта операция требует огромной решимости и усилий не только от хирурга, но и от всей команды, от помощников до анестезиологов. Если возникает проблема, мы её решим. Каждая техника и операция постепенно совершенствовались, начиная с первых операций. Когда инструменты сталкивались друг с другом или застревали, я пытался изменить угол их расположения или даже изменить путь к органам. В случае утечки воздуха мы пытались изменить положение троакара и совмещали это с зашиванием отверстия. Операция заняла около 6 часов, почти вдвое дольше, чем традиционная лапароскопическая операция. Несмотря на сложность и длительность операции, результаты были превосходными. Состояние пациента быстро улучшилось, наблюдался отличный показатель восстановления, не было выявлено несостоятельности анастомоза. Успех этой операции стал одновременно мотивацией и стартовой площадкой на пути к освоению однопортовой лапароскопической хирургии кист холедоха.

Хирургическая процедура доведена до совершенства, требуя стандартизации каждой мельчайшей детали, такой как: положение троакаров, расположение и перемещение инструментов для предотвращения столкновений, использование подвесных швов вместо третьего эндоскопического инструмента, рассечение кисты снизу вверх вместо разреза посередине... К настоящему времени мы выполнили более 300 однопросветных лапароскопических операций для лечения кист холедоха у детей. Время операции сократилось с 6 часов до всего лишь примерно 3 часов, что эквивалентно обычной лапароскопической операции. Помимо лечения кист холедоха, однопросветная лапароскопическая хирургия применялась и применяется нами для лечения многих других заболеваний, принося большую пользу пациентам, таким как: аппендэктомия, холецистэктомия, кисты яичников, лечение врожденной дуоденальной непроходимости, резекция почки, нефункциональная нефрэктомия, абдоминальная цистэктомия...

Должна ли больница использовать дополнительное специализированное оборудование и инструменты для проведения одноканальной эндоскопии? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: Я хочу поговорить более широко об одноканальной эндоскопии. Есть много моментов, относящихся к нашему оборудованию и нашему процессу, которые отличаются от мировых. Другими словами, чтобы достичь цели освоения одноканальной эндоскопии, мы выбираем другой путь, чем наши коллеги в мире. Этот путь оптимизирован по трём факторам: соответствие условиям оборудования во Вьетнаме, минимизация затрат на лечение, чтобы многие пациенты имели к нему доступ, и, наконец, простота переноса и воспроизведения. Фактически, для преодоления трудностей одноканальной эндоскопии в мире применяется множество методов. Многие учреждения используют специализированный порт для одноканальной эндоскопии. Однако этот порт стоит около 400 долларов США, что создаёт дополнительную экономическую нагрузку для пациентов. Некоторые другие авторы используют технику перекрещивания инструментов для повышения гибкости. Таким образом, инструмент в правой руке при входе в брюшную полость будет находиться с левой стороны, и наоборот. Недостатком этого метода является то, что он полностью противоположен обычной лапароскопической операции. Поэтому к нему очень сложно привыкнуть и освоить, а значит, его сложно переносить и воспроизводить. В некоторых местах до сих пор используются инструменты, специально разработанные для одноканальной эндоскопии, такие как шарнирные эндоскопы или, как автор одноканальной эндоскопии для лечения кист холедоха с использованием эндоскопа длиной 70 см (обычно всего 50 см). Однако эти устройства также очень дороги.

При использовании нашего метода всё оборудование такое же, как и при обычной эндоскопии, и не требует дополнительных инвестиций. Поэтому стоимость одноканальной эндоскопии не выше, чем при обычной. Кроме того, инструменты, используемые во время операции, по-прежнему соответствуют принципу треугольника, аналогичному принципу обычной эндоскопии, что облегчает доступ врачам. Врач, имеющий опыт в эндоскопической хирургии, может практически освоить её, проведя всего около 20 одноканальных эндоскопических операций.

При однопроходной лапароскопии врач делает надрез прямо в области пупка пациента. Почему он выбрал именно этот особый «порт»? Доцент, доктор Тран Нгок Сон: Однопроходная лапароскопия возникла из-за стремления минимизировать вмешательство в организм пациента, поэтому выбор пупка в качестве пути проникновения внутрь поможет достичь этой цели ещё лучше. Примерно в 2000 году появилась тенденция к лапароскопическим операциям через естественные отверстия. Например, инструменты вводились через влагалище; прокалывались в своде для входа в брюшную полость и разреза желчного пузыря или других органов. Другой вход — через рот; инструменты вводятся через рот, а затем создают отверстие в желудке для более глубокого проникновения; или проникают через прямую кишку... Этот метод был когда-то популярен, поскольку не оставлял шрамов снаружи, обеспечивая эстетичный вид для пациента. Однако необходимость прокалывать свод или желудок травматична и влечет за собой определённые осложнения.

Вторая тенденция, которую я поддерживаю и применяю, — это проникновение через естественное отверстие плодного пузыря, как правило, через пупок. Сам пупок — это рубец. Когда мы делаем разрез в области пупка, хирургический рубец будет скрыт им, что позволяет пациенту «перенести операцию так, как будто её не было». Для пациента это очень ценно. Многие авторы также утверждают, что пупок — грязное и труднодоступное место, которое легко может вызвать боль и инфекцию. Однако фактические медицинские данные свидетельствуют об обратном. Наиболее убедительным доказательством является то, что в более чем 300 случаях одноканального эндоскопического лечения кист холедоха, которые мы провели через разрез в области пупка, частота осложнений составила всего 1%, при этом не было серьёзных осложнений, смертельных исходов и не было повреждений других органов. Это исключительно низкий показатель. Последующее наблюдение за этими пациентами через 6–8 лет по-прежнему показывает очень хорошие результаты. Мы также хотели бы поблагодарить руководство Министерства здравоохранения , Департамента здравоохранения Ханоя и Совет директоров больницы за создание благоприятных условий и поддержку этого хирургического метода.

Тот факт, что австралийская семья выбрала Вьетнам в качестве места для операции своей дочери после консультации с другими развитыми странами, свидетельствует о том, что вьетнамское здравоохранение может быть на уровне других стран региона и мира. Итак, по словам врача, что нам нужно сделать, чтобы больше таких «австралийских семей» приезжало во Вьетнам на обследование и лечение? Доцент, доктор Чан Нгок Сон: Мы часто беспокоимся о медицинских услугах, которые сложно удовлетворить требованиям иностранцев. Однако на самом деле мы видим, что австралийская семья была очень довольна обслуживанием и опытом, полученным за почти неделю пребывания в нашей больнице. Что касается профессионализма, мы можем быть полностью уверены, что уровень вьетнамских врачей не уступает врачам из других стран мира. Особенно в таких областях хирургии, как эндоскопическая хирургия и сосудистые вмешательства, мы работаем очень хорошо и имеем хорошую репутацию. Кроме того, традиционная медицина также является сильной стороной Вьетнама, особенно в лечении хронических заболеваний. Мы предоставляем качественное лечение, сопоставимое с развитыми странами региона и мира, при этом стоимость лечения очень низкая. Для простого сравнения: без страховки больничная койка в США стоит 5000–6000 долларов США в день, а койка в отделении интенсивной терапии — до 14 000–15 000 долларов США.

Операция в США стоит от нескольких тысяч до десятков тысяч долларов США, в то время как во Вьетнаме – всего несколько сотен. В целом, медицинские расходы в нашей стране обычно в 7-10 раз ниже, чем в США. По сравнению с такими странами региона, как Сингапур, наши цены также значительно ниже. Многие мои знакомые, живущие в западных странах, часто возвращаются во Вьетнам для стоматологических услуг. Они рассказывают, что поездка во Вьетнам, чтобы отдохнуть и полечить зубы, всё равно гораздо дешевле, чем за границу. Однако для того, чтобы Вьетнам привлек пациентов со всего мира или стал направлением «медицинского туризма », нам всё ещё не хватает важного звена – маркетинга. Вьетнамские врачи хороши, но об этом знают только специалисты и профессионалы. Наши услуги качественные, стоят очень недорого, но знают об этом только пациенты, которые сами с этим столкнулись, например, австралийская семья. И это лишь отдельные случаи, небольшое количество. Как и в Сингапуре, они очень успешно предоставляют полный пакет услуг иностранным пациентам. У них есть специальный канал для маркетинга для иностранных пациентов, нуждающихся в помощи, и они выступают в роли координационного центра для пациентов от А до Я: транспорт туда и обратно, общение с врачами, проведение процедур... Другой пример — во Вьетнаме множество французских компаний, специализирующихся на поиске потенциальных клиентов, а затем налаживающих связи с ними для организации операций во Вьетнаме. Таким образом, мы успешно выполняем свою профессиональную работу, но для того, чтобы рассказать об этой работе пациентам по всему миру, требуется участие многих сторон, а не только медицинской отрасли. Я хотел бы искренне поблагодарить вас, доцент, за эту беседу!

Содержание: Бао Чунг - Минь Нхат

Дизайн: Туан Хуэй

Источник Dantri.com.vn