Sağlık sigortası fonlarından teminat limitleri dahilinde geri ödeme alan hastalar, talep üzerine tıbbi muayene ve tedavilere daha düşük maliyetlerle daha yüksek kaliteli hizmetlere daha kolay erişebiliyorlar. - Fotoğraf: DUYEN PHAN
Bu politika 1 Temmuz'da yürürlüğe girdiğinden beri, Sağlık Sigortası Kanunu, hastanelerin hizmet maliyetlerini kamuoyuna açıklamalarını ve ücretlerdeki herhangi bir farkı hastalara önceden bildirmelerini şart koşmaktadır.
Sağlık Bakanlığı'na göre, bu politika hastalar için faydaları artıracak; aynı zamanda, hastaların sağlık sigortası tarafından karşılanan maliyet payını ve kendi ceplerinden ödemeleri gereken payı net bir şekilde bilmelerini sağlayarak şeffaflığı teşvik edecek ve uygun tıbbi hizmetleri proaktif bir şekilde seçmelerine yardımcı olacaktır.
Şeffaflığı ve kaynakların hastalara hizmet etmek için rasyonel kullanımını sağlamak amacıyla, sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı'nın yönergeleri ve düzenlemelerine uygun olarak açık ve net ücret tarifeleri oluşturması ve bunları kamuoyuna açıklaması gerekmektedir. İletişim çabaları sistematik olmalı, hasta katkı payı ve cepten ödeme düzenlemeleri, ödeme koşulları ve belirli sağlık sigortası kapsam düzeyleri açıklığa kavuşturulmalıdır.
Dr. Vo Hong Minh Phuoc (Ho Chi Minh Şehri Onkoloji Hastanesi Direktör Yardımcısı)
Sigorta, tıbbi hizmetler için ziyaret başına 40.000 - 50.000 VND'nin üzerinde bir tutarı karşılıyor.
Sağlık sigortası kapsamındaki muayeneler için uzun bekleme süreleri göz önüne alındığında, sağlık sigortası olanlar da dahil olmak üzere birçok hasta, seyahat ve konaklama masraflarından tasarruf etmek için özel sağlık hizmetlerini tercih etmektedir. Birçok hasta, özel sağlık hizmetlerine kayıt olmanın sağlık sigortasının masraflarının bir kısmını karşılamasına olanak sağladığının farkında değildir.
Geçtiğimiz günlerde, Ho Chi Minh şehrindeki bir üçüncü basamak hastanesinde doktorlar Bayan DTKD'ye elindeki bir yaralanma nedeniyle ameliyat olması tavsiyesinde bulundu. Ancak, hasta sayısının fazla olması, sağlık sigortası kapsamındaki ameliyatların dolu olması ve durumunun acil olmaması nedeniyle, ameliyatın sağlık sigortası tarafından karşılanması için yarım ay beklemesi gerektiği kendisine bildirildi.
"İstenildiği gibi mesai saatleri dışında bir ameliyat planlarsam, sağlık sigortasının karşıladığı ameliyat için 3 milyon VND yerine 8,5 milyon VND ödeyeceğim. Bu tutarın 5,5 milyon VND'si mesai saatleri dışındaki ek hizmet ücreti olup, sağlık sigortası ilaç ve oda masraflarını karşılıyor," dedi Bayan D.
2018'den beri sağlık sigortası kapsamında olan Bayan BN (30 yaşında, Ho Chi Minh Şehrinde ikamet ediyor), daha önce sağlık sigortası kapsamında yaptığı birkaç ziyarette aşırı uzun bekleme süreleri yaşamasının ardından Tu Du Hastanesi'nde özel doğum öncesi bakımına geçmeye karar verdi.
2024 yılının sonunda doğum yapma zamanı geldiğinde, o da günlük 1 milyon VND tutarındaki özel oda ücretiyle "iş sınıfı" doğum hizmetini tercih etti.
Şaşırtıcı bir şekilde, özel doğum seçeneğini tercih etmesine rağmen, Bayan N. taburcu olduktan sonra, toplam 18 milyon VND'lik masrafın 2 milyon VND'den fazlasını sağlık sigortasından aldı. Bayan N., "Taburcu olduktan sonra öğrendim ki, özel doğum paketini seçmeme ve özel odada kalmama rağmen, sağlık sigortam hastane faturasının neredeyse %15'ini karşılamış" diye açıkladı.
Bu arada, Ninh Binh eyaletinden 34 yaşındaki Bay Pham Van Thang, 4 yıldır sağlık sigortasına üye olduğunu ve birçok kez kontrole gitmesine rağmen sağlık sigorta kartını hiç kullanmadığını söyledi.
"Genellikle daha hızlı hizmet almak için özel sağlık hizmetlerini tercih ediyorum çünkü sağlık sigortası kliniklerinde uzun bekleme süreleri oluyor. Şimdi özel hizmetler de, az da olsa, geri ödeniyor; bu biraz yardımcı oluyor ve sağlık sigortasına katılmanın ek bir avantajı," diye açıkça belirtti Thang.
Tuoi Tre gazetesinin yaptığı araştırmaya göre, sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinin sağlık kuruluşlarındaki mevcut maliyeti 33.000 ile 50.000 VND arasında değişiyor. Talep üzerine verilen sağlık hizmetlerinin fiyatı ise sağlık kuruluşuna, uzmanlık seviyesine ve uzman seçimine bağlı olarak 200.000 ile 400.000 VND arasında değişiyor.
Örneğin, Hanoi'deki Bach Mai Hastanesi'nde, sağlık sigortası kapsamındaki bir muayenenin ücreti ziyaret başına 50.600 VND; yüksek lisans derecesine sahip bir doktor veya uzman hekim tarafından yapılan özel muayenenin ücreti ziyaret başına 300.000 VND; doktora derecesine sahip veya ikinci düzey uzman hekim tarafından yapılan muayenenin ücreti ziyaret başına 350.000 VND; ve profesör, doçent veya kıdemli hekim tarafından yapılan muayenenin ücreti ziyaret başına 400.000 VND'dir.
Bu nedenle, talep üzerine tıbbi tedavi alan ve uzman bir doktora görünmeyi tercih eden sağlık sigortası katılımcılarına ziyaret başına 50.600 VND geri ödeme yapılacak, kalan masraf ise hasta tarafından karşılanacaktır.
"Bu, yüksek lisans derecesine sahip bir doktorun muayene için 300.000 VND ücret alması durumunda, hastanın 249.400 VND ödemesi gerektiği anlamına geliyor. Ayrıca, ultrason, laboratuvar testleri, ameliyat, hastane yatak ücretleri gibi diğer teknik hizmetler için de hasta, yönetmeliklere göre sağlık sigortası kapsamında olacak ve kalan farkı ödemek zorunda kalacak," diye açıkladı bir doktor.
Sağlık sigortası kapsamındaki hastalar, 2 Temmuz 2025 tarihinde Ho Chi Minh Şehri, 7. Bölge Hastanesi'nde sıraya giriyorlar - Fotoğraf: TU TRUNG
Sağlık sigortası masrafları nasıl karşılıyor?
Tuoi Tre gazetesine konuşan 27. Bölge Sosyal Güvenlik Dairesi Müdür Yardımcısı Bayan Nguyen Thi Thu Hang, sağlık kuruluşlarında verilen hizmetler için sağlık sigortası ödemesinin bir süredir mevcut olduğunu, ancak bunun yalnızca sağlık sigortası ödeme oranlarına ilişkin genelgelerde yer aldığını söyledi.
Özellikle 2024 yılında sosyal güvenlik ödemeleri, 17 Kasım 2023 tarihli 22/2023/TT-BYT sayılı Genelgeye dayanıyordu. Genelgenin 5. maddesinin 7. fıkrası, bireylerin sağlık sigorta kartına sahip olmaları ve talep üzerine tıbbi muayene ve tedavi hizmetlerinden yararlanmaları durumunda, sağlık sigorta fonunun, Sağlık Sigortası Kanunu ve uygulama kılavuzlarında belirtilen fayda düzeyleri dahilinde, masrafları karşılayacağını öngörmektedir.
1 Ocak 2025 tarihinden itibaren 22/2023/TT-BYT sayılı Genelge yürürlükten kalkacak ve bu içerik, Hükümet tarafından 1 Ocak 2025 tarihli 02/2025/ND-CP sayılı Kararnamenin 1. maddesinin 1. fıkrası (1 Ocak 2025 tarihinden itibaren geçerli) ile düzenlenecektir.
Sağlık sigortası kartı olan ve talep üzerine tıbbi tedavi gören kişilerin masrafları, Sağlık Sigortası Kanunu'nun 22. maddesinde belirtildiği üzere, hakları dahilinde (varsa) sağlık sigorta fonu tarafından karşılanacaktır. Talep üzerine alınan tıbbi hizmetin fiyatı ile sağlık sigorta fonu tarafından karşılanan tutar arasındaki fark hasta tarafından ödenecektir.
Sağlık kuruluşları, sosyal güvenlik kurumu ile imzalanan sözleşmeye uygun olarak yeterli personel, mesleki yeterlilik, tıbbi ekipman ve hizmet sunumunu sağlamakla yükümlüdür. Ayrıca, hastaların kapsam dışı ödemek zorunda kaldığı tüm masrafları, sağlık sigortası teminat düzeyini ve maliyetlerdeki herhangi bir farkı kamuoyuna açıklamak ve hastaları önceden bilgilendirmek zorundadırlar.
Konuyla ilgili daha fazla bilgi paylaşan Sağlık Bakanlığı Sağlık Sigorta Dairesi Müdür Yardımcısı Vu Nu Anh, Sağlık Sigorta Kanunu'nun 22. maddesinde belirtildiği üzere, sağlık sigorta kartı olan ve talep üzerine tıbbi muayene ve tedavi gören kişilerin masraflarının, hakları dahilinde sağlık sigorta fonu tarafından karşılanacağını söyledi.
Bu durumda, talep üzerine verilen tıbbi hizmetlerin maliyeti ile sağlık sigortasının karşıladığı tutar arasındaki fark hasta tarafından ödenir.
"Bu, sağlık sigortası katılımcısının talep üzerine tıbbi tedavi arasa bile, sağlık sigorta fonunun sağlık sigortası muayene ve tedavi fiyatlarına ilişkin düzenlemelere göre masrafları karşılayacağı anlamına gelir. Talep üzerine yapılan tıbbi tedavinin fiyatı ile sağlık sigortasının karşıladığı fiyat arasındaki fark hasta tarafından ödenecektir," diye açıkladı Bayan Nu Anh.
Hanoi Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan bir uzman, bu düzenlemeyi daha ayrıntılı olarak açıklayarak, şu anda sağlık sigortası geri ödeme oranının %40, %80 veya %100 olduğunu belirtti. Ayakta tedavi gören hastalar, sigorta kartında belirtilen ilk sağlık kuruluşundan farklı bir sağlık kuruluşuna giderlerse, masraflar karşılanmayacaktır. Sadece yatarak tedavi veya acil durumlarda sağlık sigortası masrafların bir kısmını karşılayacaktır.
Eğer bir hasta, belirlenmiş sağlık ağı dışında (geçerli bir sevk belgesi olmaksızın) uzmanlaşmış bir hastanede (eski adıyla merkezi düzey hastane) tedavi görür ve yatarak tedaviye ihtiyaç duyarsa, sağlık sigorta kartındaki teminat seviyesine göre yatarak tedavi masraflarının %40'ı kendisine geri ödenir. Ancak, belirlenmiş ağ dışındaki uzmanlaşmış bir hastanede ayakta tedavi durumunda, sağlık sigortası masrafları karşılamaz.
"Benzer şekilde, bir hasta sevk mektubu olmadan ilk kayıt yaptırdığı il dışındaki temel düzey bir hastanede (eskiden il düzeyinde bir hastane) tıbbi tedavi ararsa, sağlık sigortası yalnızca yatarak tedavi masraflarını karşılayacak ve geri ödeme oranı doğru seviyede (genellikle kartta belirtilen haklara bağlı olarak %80 veya %100) olacaktır," diye açıkladı uzman.
Sağlık sigortası kapsamına benzer şekilde, hastaların talep ettikleri tıbbi muayene ve tedaviler için geri ödeme alabilmek için, mümkün olan en yüksek geri ödeme oranını elde etmek amacıyla sevk şartlarını karşıladıklarından emin olmaları gerekir.
Özet: XM
Bu politika uzun yıllardır yürürlükte.
Bu, Sağlık Sigortası Dairesi'nden bir uzmanın iddiasıdır. 2012 tarihli 85 sayılı Kararnameye göre, sağlık sigorta kartı olan kişilerin tıbbi muayene ve tedavi masrafları, belirlenen oranda sağlık sigorta fonu tarafından karşılanmaktadır. Muayene ücreti ile sağlık sigorta fonundan alınan geri ödeme oranı arasındaki fark hasta tarafından ödenir.
2019 yılında Sağlık Bakanlığı, talep üzerine sunulan hizmetler kullanılırken tıbbi muayene ve tedavi masraflarının sağlık sigortası kapsamında karşılanması talebiyle Vietnam Sosyal Güvenlik Kurumu'na bir belge de gönderdi.
"Sağlık Bakanlığı uygulama için üç kılavuz belge yayınladı. Ancak daha önce bazı hastaneler, özellikle kamuya ait tıbbi ekipmanların kurulumuyla ilgili olarak, sosyal güvenlik kurumlarıyla ödemelerin yapılmasında zorluklarla karşılaştı..."
"Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı bu revize edilmiş Sosyal Güvenlik Kanunu'nda çeşitli belgeleri bir araya getirerek kanuna dahil etmiş ve böylece yönergelerin açık ve tutarlı olmasını sağlamıştır. Bu, ilgili tarafların kanunu uygulaması için bir temel oluşturmakta ve insanların haklarını güvence altına almaktadır," dedi bu uzman.
* Bay Tang Chi Thuong (Ho Chi Minh Şehri Sağlık Bakanlığı Direktörü):
Kapsam, hedef kitle ve faydalar açısından çığır açıcı yenilik.
Sağlık sigorta kartıyla sağlık hizmeti alan hastaların haklarını güvence altına almak için, Sağlık Bakanlığı, sağlık kuruluşlarının yeterli insan kaynağına, mesleki yeterliliğe, tıbbi ekipmana ve sosyal güvenlik kurumlarıyla imzalanan sözleşmelere uygun olarak tıbbi hizmet sunma yeteneğine sahip olmasını şart koşmaktadır.
Ayrıca, yönetmelikler, sağlık tesislerinin herhangi bir anda talep üzerine hizmet veren yatak sayısının %20'yi geçmemesini ve birimin uzman ve deneyimli doktorlarının zamanlarının en az %70'ini sağlık sigortası kapsamındaki hastaların muayene ve tedavisine ayırmasını şart koşmaktadır.
1 Temmuz'dan itibaren yürürlüğe giren sağlık sigortası poliçe sistemlerinin kapsamı, hedef grupları, faydaları ve destek mekanizmaları açısından çığır açıcı olduğuna inanıyorum. İnsanlar birçok yeni hizmetten faydalanacak, ancak bu durum aynı zamanda sağlık sektöründen kapsamlı ve koordineli bir hazırlık gerektiren çok sayıda zorluğu da beraberinde getiriyor.
Özel sağlık hizmetleri için ödeme yapan hastaların masraflarının bir kısmı yine de sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır - Fotoğraf: TU TRUNG
Hem hastaların hem de hastanelerin haklarını güvence altına alırken, mali yükü azaltmak.
Ho Chi Minh Şehri Onkoloji Hastanesi Müdür Yardımcısı Dr. Vo Hong Minh Phuoc, Tuoi Tre gazetesine verdiği demeçte, hastaların talep üzerine aldıkları tıbbi muayene ve tedavilerin sağlık sigortaları tarafından kapsam sınırları dahilinde karşılanmasının, hastalar için daha düşük maliyetlerle yüksek kaliteli hizmetlere erişimi artırdığını söyledi.
"Bu politika, bir güvenlik duygusu yaratıyor ve bireysel mali duruma uygun hizmetlerin proaktif bir şekilde seçilmesini teşvik ediyor. Aynı zamanda, özellikle kronik hastalıkları veya kanser nedeniyle tedavi hizmetlerine ihtiyaç duyan sağlık sigortası katılımcılarının haklarını koruyor," diye belirtti Dr. Phuoc.
Sayın Phuoc'a göre, hastane artık Sağlık Bakanlığı'nın yönergelerine uygun olarak, talep üzerine verilen hizmetler için bir fiyat listesi oluşturmuş ve bu sayede hem uygulanabilir hem de ödeme düzenlemelerine uygun hale getirilmiştir.
Buna paralel olarak, rasyonel bir hasta akışı organize etmek, uygun personeli görevlendirmek, sağlık sigortası kapsamında olup özel hizmetlere kayıt yaptıran hastalar için ayrı bir kabul süreci oluşturmak ve hastaları maliyetlerdeki herhangi bir fark konusunda önceden bilgilendirmek gerekmektedir.
Ayrıca, birim, çalışma saatlerinin ayarlanması ve doktorların muayene sürelerinin Sağlık Bakanlığı sisteminde kayıtlı muayene süreleriyle eşleşecek şekilde güncellenmesi konusunda sosyal güvenlik kurumuyla yapılan sözleşmeye ek bir madde ekleyerek sözleşmeyi tamamlamıştır.
Hastane ayrıca iletişim çabalarını artırarak, resepsiyonda rehberlik sağladı, hayran sayfasında makaleler yayınladı ve hastaların yönetmelikleri anlamalarına ve uygun seçimler yapmalarına yardımcı olmak için hastane içindeki çeşitli alanlarda kısa videolar gösterdi.
Thong Nhat Hastanesi'nde, hastane müdürü Doçent Le Dinh Thanh, uzun yıllardır insanların hastanede talep üzerine yapılan tıbbi muayene ve tedavilerde sağlık sigortası kapsamında olduklarını belirtti. 1 Temmuz'dan itibaren ise bu konunun Sağlık Sigortası Kanunu'na dahil edilmesiyle, sağlık kuruluşlarında daha net ve yaygın hale geldiğini söyledi.
Ona göre, hastane, personel muayene alanı, düzenli sağlık sigortası muayene alanı ve özel hizmet muayene alanı dahil olmak üzere farklı muayene alanları arasında şeffaflık sağlıyor. Hastane her gün yaklaşık 3.000-4.000 sağlık sigortalı hastayı kabul ederken, özel hizmet muayene alanı genellikle 800-1.000 hastaya hizmet veriyor. Sağlık sigortası kapsamındaki hastalar arasında, birçok hastanın özel hizmet seçeneğini tercih ettiğini belirtti.
Yönetmeliklere göre, sağlık sigortasıyla tıbbi hizmet alan hastaların, sağlık sigortası tarafından karşılanan kısım düşülecek ve sadece kalan farkı ödemeleri gerekecektir.
Sayın Thanh, "Bu düzenleme, sağlık sigortasının kısmi kapsamı sayesinde insanların daha kaliteli hizmetlere erişmesine yardımcı olurken, mali yükün bir kısmını da azaltıyor" dedi.
Hanoi'deki bir hastanenin müdürü, gerçekte bazı hastanelerin daha önce bu sistemi benimsediğini ve hastaların özel muayene hizmetlerini seçerken sağlık sigorta kartlarını kullanmalarına izin verdiğini, ancak yasada net bir düzenleme bulunmadığını söyledi. Bu nedenle, birçok hastane bunu uygulamaya koymadı ve özel muayeneyi seçen hastalar genellikle teknik masraflar ve ilaçlar da dahil olmak üzere her şeyin ücretini kendileri ödemek zorunda kalıyor.
"Muayene ücretleri söz konusu olduğunda, başlangıçtaki maliyet farkı önemli olabilir, ancak tedavi, testler, ameliyat vb. söz konusu olduğunda fark çok büyük olmayacaktır. Özel sağlık hizmetlerini tercih eden hastalar, masraflarında önemli bir azalma göreceklerdir."
"Bu yeni düzenleme, özellikle sağlık sigortası olan ancak yine de yüksek kaliteli hizmetler almak isteyen hastalar için açık faydalar sağlayacak; bu büyük bir ilerleme," diye yorum yaptı bu kişi.
Birçok hastane yöneticisine göre, yeni düzenlemeler sadece hastalara değil, hastanelere de fayda sağlayacak; zira "özel muayeneler için bile sigorta kapsamı" politikası sayesinde özel hizmetleri tercih eden hasta sayısı artabilir. Bu durum, hastanelere hizmet ücretlerindeki farktan ek bir meşru gelir kaynağı sağlayacaktır.
Ho Chi Minh şehrindeki bir üçüncü basamak hastanesinin müdürü, bu düzenleme yasallaştığında kamu hastanelerinin bunu şeffaf bir şekilde uygulamakta daha kolaylık bulacağını ve sağlık sigortası haklarını korurken, tıbbi muayene ve tedavi türlerinin çeşitlendirilmesi yoluyla hizmet kalitesini iyileştirme fırsatlarının ortaya çıkacağını doğruladı.
Özellikle kamu ve özel kuruluşlar arasında sağlıklı bir rekabetin teşvik edilmesi, kamu hastanelerini yenilik yapmaya ve insanların giderek artan yüksek beklentilerini karşılamak için tıbbi muayene ve tedavi kalitesini yükseltmeye zorlayacaktır.
Hastane müdürü, "Tıp tesisi ayrıca, sağlık sigortası kapsamındaki ve özel hizmetler olmak üzere iki tür tıbbi muayene arasındaki kaynakları yeniden dengeleyecek, sağlık sigortası alanındaki yoğunluğu önleyecek ve her iki hasta grubunun haklarının daha adil ve etkili bir şekilde korunmasını sağlayacaktır" dedi.
Kaynak: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm
Yorum (0)