Через суворі правила в страховому договорі, навіть якщо клієнти не задоволені результатами врегулювання компенсації, у них немає іншого вибору, окрім як здатися та припинити скаржитися.
Багато страхових компаній відмовляються виплачувати компенсацію клієнтам, які лікуються в медичних закладах, таких як лікарні – Фото: BONG MAI
Умови договору складаються страховою компанією. Коли трапляється нещасний випадок і у виплаті компенсації відмовлено, клієнт ознайомиться з деталями. Хоча він і незадоволений, він повинен з цим змиритися.
Відмовлено у страховій компенсації під час лікування в Інституті традиційної медицини
В інтерв'ю газеті Tuoi Tre пані Нгуєн Тхі Тхань Тхао (53 роки, Хошимін) розповіла, що у 2024 році вона перебувала на стаціонарному лікуванні в Інституті традиційної медицини Хошиміна та отримувала від Prudential 200 000 донгів на день за лікування, що еквівалентно 2,8 мільйона донгів загалом.
«Після виписки з лікарні, оскільки мій стан здоров’я був нестабільним, я знову пішла на обстеження, і лікар направив мене до лікарні для подальшого лікування», – сказала пані Тао. Загальний час другого візиту також склав 14 днів, у тому ж місці лікування, що й першого разу, але страхова компанія відмовилася платити.
Причина полягає в тому, що Інститут традиційної медицини міста Хошимін не відповідає визначенню лікарні і тому не покривається страховкою.
У відповідь газеті Tuoi Tre на інцидент, Prudential пояснила, що в умовах продукту медичного страхування, який клієнт Thao підписав з компанією, лікарні не включають: психіатричні лікарні/інститути, лікарні/інститути традиційної медицини, лікарні/інститути прокази…», незалежно від того, чи працюють ці заклади незалежно, чи пов’язані з лікарнею.
Таким чином, під «лікарнею/інститутом традиційної медицини» розуміються лікарні/інститути/заклади/організації, які проводять обстеження та лікування відповідно до традиційної медицини (наприклад, Військовий інститут традиційної медицини, Лікарня традиційної медицини Міністерства громадської безпеки , Центральна лікарня традиційної медицини, лікарня Туе Тінь, Інститут традиційної медицини міста Хошимін, лікарня традиційної медицини Куангнгай)... усі вони виключені зі страхового продукту.
Щодо причини першого платежу, компанія заявила, що сталася помилка, але все одно не повернула гроші з клієнта.
Фактично, не лише Prudential, а й багато інших страхових компаній також виключають виплати, коли клієнти проходять медичне обстеження та лікування в Інституті традиційної медицини.
Наприклад, клієнт Хоанг Лонг (район Фу Нхуан, Хошимін) придбав страховку «Manulife – Моя улюблена родина», потім у 2023 році переніс інсульт і був паралізований з одного боку, втративши здатність жити.
Після періоду скарг страхова компанія погодилася виплатити пану Лонгу компенсацію у розмірі 300 мільйонів донгів.
Його страховий договір включав медичне обслуговування (включаючи госпіталізаційні витрати). Однак страхова компанія відмовилася відшкодовувати витрати, пов'язані з його стаціонарним лікуванням в Інституті традиційної медицини (Департамент охорони здоров'я міста Хошимін).
На підставі документів, наданих Інститутом традиційної медицини, пану Лонгу було поставлено діагноз внутрішньочерепної кровотечі.
Метод лікування в лікарні – це сучасна медицина (реабілітація – фізична терапія, стабілізація артеріального тиску, стабілізація рівня цукру в крові...) у поєднанні з традиційною медициною (тонізація Ци, сприяння циркуляції Ци, живлення Інь печінки та нирок).
Згідно з результатами розслідування, рішення страхової компанії відмовити у виплаті було правильним на основі підписаного договору. Однак у клієнтів все ще залишається багато занепокоєнь щодо цього положення.
Інша назва, та сама природа, що й у лікарні
З медичної точки зору, відповідаючи газеті «Туой Тре», пан Нгуєн Тронг Кхоа, заступник директора Департаменту медичного обстеження та управління лікуванням Міністерства охорони здоров’я, зазначив, що функція інституту подібна до функції лікарні, оскільки обидва мають ліцензію Міністерства охорони здоров’я на проведення медичного обстеження та лікування у формі лікарні.
Наприклад, у Хошиміні Інститут серця та Інститут традиційної медицини мають ліцензії на діяльність як лікарні з ліжками для лікування пацієнтів. Інститут Пастера в Хошиміні, який зосереджується на наукових дослідженнях, профілактиці та контролі захворювань, не має ліжок.
«Назва інституту залежить від назви медичного закладу, але це не суто дослідницькі інститути. Після отримання ліцензії на діяльність інститут по суті стає схожим на лікарню», – пояснив пан Хоа.
Зіткнувшись з тим, що компанія зі страхування життя відмовилася платити клієнтам після їх госпіталізації до Інституту традиційної медицини міста Хошимін, оскільки згідно з договором компанія оплачувала лише лікарняні збори, пан Хоа заявив, що компанія зі страхування життя поводилася неправильно, не розуміла суті проблеми та порушувала права пацієнта.
Доцент Нгуєн Хоай Нам – колишній заступник завідувача кафедри торакальної та серцево-судинної хірургії Університету медицини та фармації міста Хошимін – розповів, що згідно з адміністративною системою, існують лише лікарні та клініки (загальні та спеціалізовані).
Зазвичай ліцензований інститут схожий на лікарню, просто з іншою назвою. Існують також інститути, які зосереджені лише на дослідженнях і не мають функції лікування пацієнтів.
«Необхідно змінити назву інститутів, що здійснюють медичний огляд та лікування, на лікарні, щоб зробити її зрозумілішою та не впливати на права пацієнтів. Якщо це правда, що інститут виконує лише дослідницьку функцію та не проводить медичний огляд та лікування, то страхова компанія має рацію відмовитися оплачувати лікування пацієнтів», – сказав доцент Хоай Нам.
Пацієнтам не компенсують витрати на медичне страхування (додаткові продукти) під час лікування в Інституті традиційної медицини - Фото: B.MAI
Запобігайте наживі, але не шкодьте інтересам клієнтів
За даними джерел Tuoi Tre, останнім часом було багато випадків страхового шахрайства, пов'язаного з виплатою компенсацій за нещасні випадки (опіки, переломи кісток тощо), виплатою госпіталізації (лікарняні витрати) та критичними захворюваннями.
У деяких випадках клієнти не заявляють про свої захворювання перед придбанням страховки або використовують вигадані імена під час візиту до лікаря.
Опитування, проведене Страховою асоціацією, показує, що в компаніях зі страхування життя рівень заявок на медичне страхування, які виявляються шахрайськими та відхиляються, коливається від 3 до 8%.
Це випадки, коли клієнти приймають результати без скарг. Крім того, у 0,5–3% випадків, коли було виплачено допомогу, є ознаки підозри, але немає чітких доказів.
На думку експертів Академії страхування та управління фінансовими ризиками, запобігання спекуляції є необхідним.
Однак, необхідно визнати, що спекулятивні лінії походять не лише від клієнтів, а й залучаються до їхньої роботи страхові агенти та медичний персонал. Тому підприємствам необхідно суворо контролювати внутрішні процеси та команди партнерів.
Щоб клієнти та агенти мали спокій у страхуванні
Експерт Ха Ву Хіен, яка раніше була заступником генерального директора компанії зі страхування життя, зазначила, що страхування життя є важливим інструментом для підтримки соціального забезпечення, допомагаючи окремим особам та громадам долати фінансові труднощі, коли виникають ризики.
Наприклад, коли згорає будинок, ламається машина внаслідок аварії або у годувальника виникають проблеми зі здоров'ям, страхування відіграє певну роль у фінансовій компенсації, допомагаючи родині стабілізувати своє життя, а бізнесу швидко відновити виробництво.
Крім того, страхування також сприяє створенню інвестиційного капіталу, сприяючи його обігу в економіці.
Однак, пан Хієн зазначив, що страхова галузь у В'єтнамі не розвивалася так, як очікувалося. Деякі співробітники діяли неправильно, що підірвало довіру людей, через що багато хто вважає страхування «шахрайською» галуззю.
Він сказав, що основним елементом страхування є довіра, і коли вона знижується, страждають не лише доходи та прибутки бізнесу, але й негативно впливає на якість обслуговування.
Сьогодні багато клієнтів обурені необґрунтованою відмовою деяких страхових компаній у виплатах. Це не лише створює невпевненість для клієнтів, але й впливає на тих, хто працює в цій галузі.
За словами пана Хіена, для покращення клієнтам потрібно бути уважними під час читання договорів, чітко розуміючи свої права та обов'язки. Страхові агенти повинні надавати прозорі та повні консультації, тоді як бізнес повинен забезпечувати якість послуг та справедливо вирішувати скарги.
Він також запропонував створити асоціацію, яка займатиметься захистом прав споживачів у фінансовому та страховому секторах, щоб мати сильніший та об'єктивніший голос. Ця асоціація повинна діяти незалежно для захисту прав клієнтів та зміцнення довіри до страхової галузі.
Крім того, управлінському органу необхідно посилити нагляд за врегулюванням скарг. Запропонувати накладати штрафи або тимчасово призупиняти діяльність на підприємства, які необґрунтовано затримують або відмовляються від компенсації.
Водночас необхідно щорічно публічно розкривати інформацію, пов’язану зі скаргами та якістю обслуговування страхових компаній.
Коментар (0)