Διαμάχη σχετικά με την μη ασφαλιστική αποζημίωση λόγω θεραπείας στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής

Με αυστηρούς κανονισμούς στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, παρόλο που οι πελάτες δεν είναι ικανοποιημένοι με τα αποτελέσματα της διευθέτησης της αποζημίωσης, δεν έχουν άλλη επιλογή από το να τα παρατήσουν και να σταματήσουν να παραπονιούνται.

Πολλές ασφαλιστικές εταιρείες αρνούνται να καταβάλουν αποζημίωση όταν οι πελάτες λαμβάνουν θεραπεία σε ιατρικές εγκαταστάσεις όπως νοσοκομεία - Φωτογραφία: BONG MAI

Οι όροι της σύμβασης καταρτίζονται από την ασφαλιστική εταιρεία. Όταν συμβεί ένα ατύχημα και η αποζημίωση απορριφθεί, ο πελάτης θα διαβάσει τις λεπτομέρειες. Ακόμα και αν είναι δυσαρεστημένος, πρέπει να τις αποδεχτεί.

Άρνηση ασφαλιστικής αποζημίωσης κατά τη διάρκεια θεραπείας στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής

Αναφερόμενη στην εφημερίδα Tuoi Tre, η κα Nguyen Thi Thanh Thao (53 ετών, από την πόλη Χο Τσι Μινχ) δήλωσε ότι το 2024 νοσηλευόταν ως εσωτερική ασθενής στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής της πόλης Χο Τσι Μινχ και η Prudential λάμβανε 200.000 VND την ημέρα σε νοσοκομειακά τέλη, ποσό που αντιστοιχεί σε συνολικά 2,8 εκατομμύρια VND.

«Αφού πήρα εξιτήριο από το νοσοκομείο, επειδή η υγεία μου δεν ήταν σταθερή, πήγα ξανά για έλεγχο και ο γιατρός με εισήγαγε στο νοσοκομείο για περαιτέρω θεραπεία», είπε η κα Thao. Ο συνολικός χρόνος για τη δεύτερη επίσκεψη ήταν επίσης 14 ημέρες, στο ίδιο σημείο θεραπείας με την πρώτη φορά, αλλά η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε να πληρώσει.

Ο λόγος είναι επειδή το Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής της πόλης Χο Τσι Μινχ δεν πληροί τον ορισμό του νοσοκομείου και ως εκ τούτου δεν καλύπτεται από ασφάλιση.

Απαντώντας στην εφημερίδα Tuoi Tre σχετικά με το περιστατικό, η Prudential εξήγησε ότι στους όρους του ασφαλιστικού προϊόντος υγείας που υπέγραψε ο πελάτης Thao με την εταιρεία, τα νοσοκομεία δεν περιλαμβάνουν: Ψυχιατρικά Νοσοκομεία/Ινστιτούτα, Νοσοκομεία/Ινστιτούτα Παραδοσιακής Ιατρικής, Νοσοκομεία/Ινστιτούτα Λεπρών...», ανεξάρτητα από το αν αυτές οι εγκαταστάσεις λειτουργούν ανεξάρτητα ή συνδέονται με νοσοκομείο.

Έτσι, ως «Νοσοκομείο/Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής» νοούνται νοσοκομεία/ινστιτούτα/εγκαταστάσεις/οργανισμοί που εξετάζουν και θεραπεύουν σύμφωνα με την παραδοσιακή ιατρική, την παραδοσιακή ιατρική (για παράδειγμα, Στρατιωτικό Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής, Νοσοκομείο Παραδοσιακής Ιατρικής του Υπουργείου Δημόσιας Ασφάλειας , Κεντρικό Νοσοκομείο Παραδοσιακής Ιατρικής, Νοσοκομείο Tue Tinh, Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής της πόλης Χο Τσι Μινχ, Νοσοκομείο Παραδοσιακής Ιατρικής Quang Ngai)... τα οποία εξαιρούνται από το ασφαλιστικό προϊόν.

Όσον αφορά τον λόγο της πρώτης πληρωμής, η εταιρεία δήλωσε ότι υπήρξε λάθος, αλλά παρόλα αυτά δεν ανέκτησε τα χρήματα από τον πελάτη.

Στην πραγματικότητα, όχι μόνο η Prudential αλλά και πολλές άλλες ασφαλιστικές εταιρείες εξαιρούν επίσης τα οφέλη όταν οι πελάτες λαμβάνουν ιατρική εξέταση και θεραπεία στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής.

Για παράδειγμα, ο πελάτης Hoang Long (περιοχή Phu Nhuan, πόλη Χο Τσι Μινχ) αγόρασε την ασφάλιση «Manulife - Η αγαπημένη μου οικογένεια», στη συνέχεια υπέστη εγκεφαλικό επεισόδιο και έμεινε παράλυτος στη μία πλευρά το 2023, χάνοντας την ικανότητα να ζει.

Μετά από μια περίοδο καταγγελιών, η ασφαλιστική εταιρεία συμφώνησε να καταβάλει αποζημίωση 300 εκατομμυρίων VND στον κ. Long.

Η ασφαλιστική του σύμβαση περιλάμβανε παροχές υγειονομικής περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένων των νοσοκομειακών εξόδων). Ωστόσο, η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε να αποζημιώσει τα έξοδα που σχετίζονται με την ενδονοσοκομειακή του περίθαλψη στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής (Υπουργείο Υγείας της πόλης Χο Τσι Μινχ).

Με βάση έγγραφα που παρείχε το Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής, ο κ. Λονγκ διαγνώστηκε με ενδοκρανιακή αιμορραγία.

Η μέθοδος θεραπείας στο νοσοκομείο είναι η σύγχρονη ιατρική (αποκατάσταση - φυσικοθεραπεία, σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης, σταθεροποίηση του σακχάρου στο αίμα...) σε συνδυασμό με την παραδοσιακή ιατρική (τόνωση του Τσι, προώθηση της κυκλοφορίας του Τσι, θρέψη του γιν ήπατος και των νεφρών).

Σύμφωνα με την έρευνα, η απόφαση της ασφαλιστικής εταιρείας να αρνηθεί την πληρωμή ήταν σωστή βάσει της υπογεγραμμένης σύμβασης. Ωστόσο, οι πελάτες εξακολουθούν να έχουν πολλές ανησυχίες σχετικά με αυτόν τον κανονισμό.

Διαφορετικό όνομα, ίδια φύση με το νοσοκομείο

Από ιατρικής άποψης, απαντώντας στην εφημερίδα Tuoi Tre, ο κ. Nguyen Trong Khoa - Αναπληρωτής Διευθυντής του Τμήματος Ιατρικών Εξετάσεων και Διαχείρισης Θεραπείας του Υπουργείου Υγείας - δήλωσε ότι η λειτουργία του ινστιτούτου είναι παρόμοια με αυτή ενός νοσοκομείου, όταν και τα δύο έχουν άδεια από το Υπουργείο Υγείας για τη λειτουργία ιατρικών εξετάσεων και θεραπειών με τη μορφή νοσοκομείου.

Για παράδειγμα, στην πόλη Χο Τσι Μινχ, το Ινστιτούτο Καρδιάς και το Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής έχουν άδεια λειτουργίας ως νοσοκομεία, με κρεβάτια για τη θεραπεία ασθενών. Το Ινστιτούτο Παστέρ στην πόλη Χο Τσι Μινχ, το οποίο επικεντρώνεται στην επιστημονική έρευνα, την πρόληψη και τον έλεγχο ασθενειών, δεν διαθέτει κρεβάτια.

«Το όνομα του ινστιτούτου είναι όπως ακριβώς ονομάζεται η ιατρική μονάδα, αλλά δεν είναι αμιγώς ερευνητικά ινστιτούτα. Μόλις ένα ινστιτούτο λάβει άδεια λειτουργίας, είναι ουσιαστικά σαν νοσοκομείο», εξήγησε ο κ. Khoa.

Αντιμέτωπος με το γεγονός ότι η ασφαλιστική εταιρεία ζωής αρνήθηκε να πληρώσει τους πελάτες μετά τη νοσηλεία τους στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής της πόλης Χο Τσι Μινχ, επειδή σύμφωνα με τη σύμβαση, η εταιρεία πλήρωνε μόνο τα νοσοκομειακά τέλη, ο κ. Khoa είπε ότι η ασφαλιστική εταιρεία ζωής έκανε λάθος, δεν καταλάβαινε τη φύση του προβλήματος και επηρέαζε τα δικαιώματα του ασθενούς.

Ο Αναπληρωτής Καθηγητής Nguyen Hoai Nam – πρώην αναπληρωτής επικεφαλής του Τμήματος Θωρακικής και Καρδιαγγειακής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου Ιατρικής και Φαρμακευτικής της πόλης Χο Τσι Μινχ – δήλωσε ότι σύμφωνα με το διοικητικό σύστημα, υπάρχουν μόνο νοσοκομεία και κλινικές (γενικές και εξειδικευμένες).

Συνήθως, ένα αδειοδοτημένο ίδρυμα είναι παρόμοιο με ένα νοσοκομείο, απλώς με διαφορετικό όνομα. Υπάρχουν επίσης ινστιτούτα που επικεντρώνονται μόνο στην έρευνα και δεν έχουν ως σκοπό τη θεραπεία ασθενών.

«Είναι απαραίτητο να προσαρμοστεί το όνομα των ινστιτούτων που έχουν ως σκοπό την ιατρική εξέταση και θεραπεία σε νοσοκομεία, ώστε να καταστεί σαφέστερο και να μην επηρεάζονται τα δικαιώματα των ασθενών. Εάν είναι αλήθεια ότι το ινστιτούτο έχει μόνο ερευνητική λειτουργία και δεν διενεργεί ιατρικές εξετάσεις και θεραπεία, τότε είναι σωστό η ασφαλιστική εταιρεία να αρνείται να πληρώσει για τους ασθενείς», δήλωσε ο Αναπληρωτής Καθηγητής Χόαι Ναμ.

Οι πελάτες δεν αποζημιώνονται για παροχές ασφάλισης υγείας (συμπληρωματικά προϊόντα) όταν υποβάλλονται σε θεραπεία στο Ινστιτούτο Παραδοσιακής Ιατρικής - Φωτογραφία: B.MAI

Αποτρέψτε την κερδοσκοπία, αλλά μην βλάπτετε τα συμφέροντα των πελατών

Σύμφωνα με πηγές του Tuoi Tre, πρόσφατα έχουν υπάρξει πολλές περιπτώσεις ασφαλιστικής απάτης που σχετίζονται με παροχές αποζημίωσης για ατυχήματα (εγκαύματα, κατάγματα κ.λπ.), παροχές νοσηλείας (νοσοκομειακά τέλη) και σοβαρές ασθένειες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι πελάτες δεν δηλώνουν τις ιατρικές τους παθήσεις πριν από την αγορά ασφάλισης ή χρησιμοποιούν ψεύτικα ονόματα όταν επισκέπτονται έναν γιατρό.

Μια έρευνα του Συνδέσμου Ασφαλίσεων δείχνει ότι στις εταιρείες ασφάλισης ζωής, το ποσοστό των αιτήσεων για αποζημίωση ασφάλισης υγείας που εντοπίζονται ως δόλιες και απορρίπτονται κυμαίνεται από 3 έως 8%.

Αυτές είναι περιπτώσεις όπου οι πελάτες αποδέχονται τα αποτελέσματα χωρίς να παραπονιούνται. Επιπλέον, το 0,5 - 3% των περιπτώσεων που έχουν καταβάλει παροχές έχουν ενδείξεις υποψίας αλλά δεν έχουν σαφή στοιχεία.

Σύμφωνα με ειδικούς της Ακαδημίας Ασφαλίσεων και Διαχείρισης Χρηματοοικονομικών Κινδύνων, η πρόληψη της κερδοσκοπίας είναι απαραίτητη.

Ωστόσο, είναι απαραίτητο να αναγνωριστεί ότι οι γραμμές κερδοσκοπίας δεν προέρχονται μόνο από πελάτες, αλλά έχουν και τη βοήθεια ασφαλιστικών πρακτόρων και ιατρικού προσωπικού. Ως εκ τούτου, οι επιχειρήσεις πρέπει να ελέγχουν αυστηρά τις εσωτερικές διαδικασίες και τις ομάδες συνεργατών.

Για να προσφέρουν στους πελάτες και τους πράκτορες ηρεμία με την ασφάλιση

Ο ειδικός Χα Βου Χιέν, ο οποίος ήταν παλαιότερα αναπληρωτής γενικός διευθυντής μιας ασφαλιστικής εταιρείας ζωής, δήλωσε ότι η ασφάλεια ζωής είναι ένα απαραίτητο εργαλείο για την υποστήριξη της κοινωνικής ασφάλισης, βοηθώντας άτομα και κοινότητες να ξεπεράσουν οικονομικές δυσκολίες όταν προκύπτουν κίνδυνοι.

Για παράδειγμα, όταν ένα σπίτι καίγεται, ένα αυτοκίνητο χαλάει σε ατύχημα ή ο οικογενειάρχης αντιμετωπίζει κάποιο πρόβλημα υγείας, η ασφάλιση παίζει ρόλο στην οικονομική αποζημίωση, βοηθώντας την οικογένεια να σταθεροποιήσει τη ζωή της και την επιχείρηση να ανακάμψει γρήγορα στην παραγωγή.

Επιπλέον, η ασφάλιση συμβάλλει επίσης στη δημιουργία επενδυτικού κεφαλαίου, προωθώντας την κυκλοφορία στην οικονομία.

Ωστόσο, ο κ. Hien δήλωσε ότι ο ασφαλιστικός κλάδος στο Βιετνάμ δεν έχει αναπτυχθεί όπως αναμενόταν. Κάποιοι υπάλληλοι έχουν ασκήσει λανθασμένες πρακτικές, βλάπτοντας την εμπιστοσύνη των ανθρώπων, με αποτέλεσμα πολλοί να θεωρούν τις ασφάλειες ως μια «δόλια» βιομηχανία.

Είπε ότι το βασικό στοιχείο της ασφάλισης είναι η εμπιστοσύνη, και όταν αυτή μειώνεται, όχι μόνο τα έσοδα και τα κέρδη της επιχείρησης υποφέρουν, αλλά επηρεάζει αρνητικά και την ποιότητα των υπηρεσιών.

Στις μέρες μας, πολλοί πελάτες είναι αναστατωμένοι με την παράλογη άρνηση πληρωμής από ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες. Αυτό όχι μόνο προκαλεί ανασφάλεια στους πελάτες, αλλά επηρεάζει και όσους εργάζονται στον κλάδο.

Σύμφωνα με τον κ. Hien, για να βελτιωθούν οι συνθήκες, οι πελάτες πρέπει να είναι προσεκτικοί κατά την ανάγνωση των συμβολαίων, κατανοώντας με σαφήνεια τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις τους. Οι ασφαλιστικοί πράκτορες πρέπει να παρέχουν διαφανείς και πλήρεις συμβουλές, ενώ οι επιχειρήσεις πρέπει να διασφαλίζουν την ποιότητα των υπηρεσιών και να επιλύουν τα παράπονα δίκαια.

Πρότεινε επίσης την ίδρυση ενός συνδέσμου αφιερωμένου στην προστασία των δικαιωμάτων των καταναλωτών στον χρηματοπιστωτικό και ασφαλιστικό τομέα, ώστε να έχει ισχυρότερη και πιο αντικειμενική φωνή. Αυτός ο σύνδεσμος πρέπει να λειτουργεί ανεξάρτητα για την προστασία των δικαιωμάτων των πελατών και την ενίσχυση της εμπιστοσύνης στον ασφαλιστικό κλάδο.

Επιπλέον, ο φορέας διαχείρισης πρέπει να ενισχύσει την εποπτεία της διευθέτησης παραπόνων. Να προταθεί η επιβολή προστίμων ή η προσωρινή αναστολή λειτουργίας σε επιχειρήσεις που καθυστερούν ή αρνούνται αδικαιολόγητα την αποζημίωση.

Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να δημοσιοποιούνται ετησίως πληροφορίες σχετικά με τα παράπονα και την ποιότητα των υπηρεσιών των ασφαλιστικών εταιρειών.

Πηγή: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm