China añade mecanismo para combatir el 'fraude de seguros' en hospitales

Hospital Hongqiao en Wuxi, provincia de Jiangsu, China, en un caso de falsificación de historiales médicos para cometer fraude al seguro médico - Foto: CCTV

Recientemente, en un hospital designado para brindar exámenes y tratamientos médicos utilizando el seguro de salud en la provincia de Jiangsu, un médico informó repetidamente a las autoridades que su hospital había falsificado registros médicos para defraudar y beneficiarse del dinero del seguro, lo que llevó a que 15 personas fueran procesadas penalmente.

El incidente causó revuelo en la opinión pública y también fue mencionado en una conferencia de prensa el 27 de septiembre por la Administración Nacional del Seguro de Salud de China cuando emitieron las nuevas directrices mencionadas.

Las infracciones darán lugar a la deducción de puntos y la imposición de sanciones.

Desde el XVIII Congreso Nacional del Partido Comunista de China, el liderazgo del país ha concedido gran importancia a la supervisión del fondo de seguro de salud y ha emitido una serie de decisiones importantes y directrices básicas para llevar a cabo esta labor de supervisión.

Según las nuevas directrices emitidas conjuntamente por la Administración Nacional del Seguro de Salud, la Comisión Nacional de Salud y la Administración Nacional de Alimentos y Medicamentos de China el martes,

27-9, China ahora fortalecerá la supervisión del personal de las instituciones médicas designadas para proporcionar servicios de seguro de salud, así como de los propietarios de farmacias.

De forma similar al sistema nacional de puntos para las licencias de conducir, a los trabajadores de la salud que hayan incurrido en conductas deshonestas o ilegales se les descontarán puntos. Las infracciones leves conllevarán una deducción de 1 a 3 puntos, mientras que las más graves, una deducción de 10 a 12 puntos.

Si se deducen un total de nueve puntos en un año, los infractores se enfrentarán a una sanción: una suspensión de su "estado de pago del seguro de salud" durante 1 a 6 meses, lo que significa que no se les reembolsarán los costos incurridos al utilizar servicios de atención médica (excepto primeros auxilios y servicios de emergencia).

A una persona a la que se le deduzcan un total de 12 puntos en un año se le cancelará su "elegibilidad para el pago del seguro" y no se le permitirá volver a registrarse durante uno o tres años consecutivos (según el caso específico).

Si se suspende o cancela la elegibilidad para el pago del seguro médico en un centro médico, se tomarán las medidas correspondientes en los demás. Una vez deducidos los puntos, la información se compartirá a nivel nacional.

Funcionarios de la Administración Nacional de Seguros de Salud de China han señalado que el abuso de los fondos de seguros de salud en el país sigue siendo grave a pesar de la mayor supervisión en los últimos años.

El nuevo mecanismo tiene como objetivo reforzar las sanciones para los infractores y limitar eficazmente el abuso de los fondos del seguro de salud.

China emitió la guía luego de descubrir que más de 2.200 millones de yuanes (aproximadamente 313,83 millones de dólares) de fondos de seguros de salud son sospechosos de violar regulaciones pertinentes este año.

En una conferencia de prensa celebrada el 27 de septiembre, la Administración Nacional del Seguro de Salud de China reveló que este año había realizado inspecciones sorpresa en más de 500 instituciones médicas designadas para participar en el programa de seguro de salud en todas las regiones de nivel provincial.

Yan Qinghui, subdirector de la Administración Nacional del Seguro de Salud, declaró que se descubrió que 111 instituciones médicas cometieron fraude de seguros. Las autoridades recuperaron 13.660 millones de yuanes (1.940 millones de dólares) de fondos malversados ​​entre enero y agosto de este año.

Hospital cerrado por fraude

Las autoridades chinas afirman que la situación actual de la supervisión y la gestión de los fondos de seguros médicos en el país sigue siendo muy compleja. El caso reciente más notable es el "fraude de seguros en el Hospital Hongqiao" de la ciudad de Wuxi, provincia de Jiangsu.

En una conferencia de prensa celebrada el 27 de septiembre, este hospital fue mencionado por Yan Qinghui, subdirector de la Administración Nacional de Seguros de Salud de China.

Según la Televisión Central de China (CCTV), un radiólogo llamado Zhou Chenggang del Hospital Hongqiao informó que su hospital falsificó los registros médicos de personas que nunca se habían sometido a una tomografía computarizada para defraudar el dinero del seguro.

En consecuencia, el sistema hospitalario encontró varios historiales médicos de personas que nunca se habían sometido a una tomografía computarizada, pero cuyos diagnósticos se basaron en las imágenes. El Sr. Chu también descubrió muchos casos de resonancia magnética (RM) en menos de un minuto tras la RM anterior.

Esto es imposible porque, según el Dr. Chu, normalmente se necesitan al menos 10 a 15 minutos para que la máquina complete una resonancia magnética de la columna lumbar.

Según Thepaper.cn, durante los últimos seis meses, el Dr. Zhou Chenggang ha denunciado repetidamente violaciones a la Oficina de Seguros de Salud de la ciudad de Wuxi utilizando su nombre real.

El 24 de septiembre, el departamento emitió un aviso indicando que la responsabilidad del Hospital Hongqiao en el caso de fraude de seguros había sido básicamente confirmada.

Se revocó la condición del hospital como centro de salud designado. Quince personas, entre ellas el representante legal y el director, fueron procesadas penalmente, y el hospital privado ha sido clausurado.

¿Quién será supervisado?

Según las nuevas directrices, hay principalmente dos grupos que estarán sujetos a una supervisión más estricta: en primer lugar, el personal hospitalario pertinente, incluidos los profesionales médicos, enfermeras y personal técnico que prestan servicios médicos, así como el personal a cargo de los gastos médicos y la revisión del pago del seguro médico.

El segundo es el responsable designado de la farmacia minorista, es decir, el responsable de la licencia de negocio de medicamentos.

Fuente: https://tuoitre.vn/trung-quoc-them-co-che-chong-gian-lan-bao-hiem-tai-benh-vien-20240928233914395.htm