Élargir les prestations pour les consultations externes en dehors des établissements de santé désignés.
Conformément à la réglementation en vigueur avant le 1er juillet 2026, les personnes assurées qui consultent un professionnel de santé autre que leur médecin traitant habituel (soins hors réseau) ne bénéficient d'un remboursement intégral par l'assurance maladie que pour certaines maladies et groupes de maladies répertoriés par le ministère de la Santé . Pour les autres maladies et groupes de maladies, les patients doivent prendre en charge l'intégralité des frais de soins ambulatoires.
Toutefois, selon la Sécurité sociale vietnamienne, à compter du 1er juillet 2026, cette réglementation sera modifiée afin d'étendre les prestations.
Plus précisément, pour les maladies et groupes de maladies énumérés dans la circulaire n° 01/2025/TT-BYT, les participants à l'assurance maladie continueront de recevoir un remboursement à 100 % de la part du fonds d'assurance maladie dans le cadre de leurs prestations.
Il est à noter que, pour les maladies et groupes de maladies non mentionnés ci-dessus, les patients bénéficieront d'un remboursement de 50 % par l'assurance maladie. Ce point est nouveau et important car, auparavant, ces cas n'étaient pas couverts par l'assurance maladie lorsque les patients consultaient un médecin en ambulatoire hors de leur réseau.
Selon la Sécurité sociale vietnamienne, cette nouvelle politique contribue à élargir le champ d'application de l'assurance maladie, aidant ainsi les personnes à bénéficier d'un soutien supplémentaire pour leurs frais médicaux lorsqu'elles ont besoin d'examens et de traitements médicaux en dehors de leur lieu d'inscription initial.
Comprendre correctement le montant du paiement de 50 %.
L'un des aspects les plus déroutants est la réglementation selon laquelle la caisse d'assurance maladie paie « 50 % du montant de la prestation ».
Selon Mme Nguyen Lan Huong, directrice adjointe du Conseil de mise en œuvre de la politique d'assurance maladie (Sécurité sociale du Vietnam), beaucoup pensent que la caisse d'assurance maladie prend en charge la moitié des frais de consultation et de traitement médicaux indiqués sur la facture. Or, cette idée est erronée.
En réalité, le taux de 50 % est calculé en fonction du niveau de prestations d'assurance maladie de chaque individu et ne s'applique qu'aux dépenses relevant du champ d'application de la caisse d'assurance maladie, tel que stipulé.
Actuellement, les personnes assurées bénéficient de trois niveaux de remboursement principaux : 80 %, 95 % et 100 % des frais de consultation et de traitement médicaux dans leur zone de couverture. Avec la nouvelle politique, les patients recevant des soins ambulatoires en dehors de leur réseau désigné seront remboursés à hauteur de 50 % de ces montants.
Par exemple, si une personne bénéficie d'une couverture d'assurance maladie à 80 % et est admissible à un remboursement de 50 %, le fonds d'assurance maladie paiera l'équivalent de 40 % des coûts dans la limite de couverture.
Les personnes bénéficiant d'une couverture à 95 % recevront un remboursement équivalent à 47,5 % de leurs dépenses, dans la limite de leur couverture. Celles bénéficiant d'une couverture à 100 % recevront un remboursement équivalent à 50 %.
Lorsque la nouvelle réglementation entrera en vigueur le 1er juillet 2026, les taux de remboursement seront calculés comme suit : les personnes bénéficiant d’une couverture d’assurance maladie à 80 % verront 40 % de leurs dépenses prises en charge par le fonds d’assurance maladie ; celles bénéficiant d’une couverture à 95 % verront 47,5 % de leurs dépenses prises en charge ; et celles bénéficiant d’une couverture à 100 % verront 50 % de leurs dépenses prises en charge.
Par exemple, si le coût total des examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie est de 2 millions de VND et que le patient appartient au groupe bénéficiant d'une couverture à 80 %, lorsqu'il sera éligible à la nouvelle réglementation, la caisse d'assurance maladie paiera 800 000 VND (équivalant à 40 % de 2 millions de VND), au lieu de ne rien payer du tout comme auparavant.
Pour les dépenses non couvertes par l'assurance maladie, les services à la demande, les médicaments ou les fournitures médicales non inclus dans la liste des remboursements, les patients doivent toujours les payer eux-mêmes conformément à la réglementation.
Cette nouvelle politique est jugée pratique par de nombreux assurés, notamment pour ceux qui ont fréquemment besoin de consultations spécialisées ou de traitements pour des maladies chroniques dans des établissements médicaux autres que leur lieu d'inscription initial.
M. Tran Van Minh (quartier de Hoan Kiem, Hanoï ) a déclaré : « Parfois, en raison de contraintes professionnelles ou de déplacements, je ne peux pas me rendre au lieu où je me suis initialement inscrit pour mes examens et traitements médicaux. Si la caisse d’assurance maladie prenait en charge une partie des frais de consultation externe dans d’autres établissements, les patients se sentiraient plus en sécurité, leur pression financière serait allégée et ils choisiraient plus facilement un lieu d’examen adapté à leur état de santé. »
Tous les cas ne sont pas admissibles.
Toutefois, la Sécurité sociale vietnamienne précise que la nouvelle réglementation ne signifie pas qu'à compter du 1er juillet 2026, les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie pourront se rendre dans n'importe quel hôpital pour des consultations externes et bénéficier d'une prise en charge à 50 % par l'assurance maladie.
La détermination des prestations dépend de plusieurs facteurs, notamment : le niveau d’expertise technique de l’établissement médical (niveau initial, de base ou avancé) ; la maladie ou le groupe de maladies diagnostiqués ; le niveau de couverture d’assurance maladie de l’assuré ; et l’étendue des dépenses couvertes par le fonds d’assurance maladie, conformément aux dispositions prévues.
Par conséquent, les nouveaux tarifs de remboursement ne s'appliquent pas à toutes les consultations externes effectuées en dehors du réseau désigné.
Pour bénéficier pleinement des prestations d'assurance maladie, l'agence d'assurance sociale recommande aux participants de continuer à privilégier les examens médicaux et les traitements dans leur établissement d'inscription initial ou de se conformer aux règlements concernant le transfert vers un autre établissement médical en cas de besoin.
En cas de consultation externe nécessaire, les patients doivent se renseigner au préalable sur le niveau de spécialisation de l'hôpital, les catégories de maladies couvertes par leur assurance et l'étendue de leur prise en charge. En cas de doute, ils peuvent contacter directement l'établissement de santé ou la Sécurité sociale pour obtenir des informations précises.
Un taux de remboursement de 50 % s'applique lorsque les personnes assurées prennent rendez-vous elles-mêmes pour des examens ambulatoires dans certains groupes d'établissements, notamment les suivants :
- Premièrement, les établissements d'examen et de traitement médical de base qui, avant le 1er janvier 2025, étaient considérés par les autorités compétentes comme étant de niveau provincial, central ou équivalent.
- Deuxièmement, les établissements d'examen et de traitement médical sont classés au niveau de base, avec un score d'évaluation des capacités professionnelles total allant de 50 à moins de 70 points selon la réglementation sur la classification professionnelle et technique, à l'exclusion des établissements qui ont été déterminés par l'autorité compétente comme étant au niveau du district avant le 1er janvier 2025.
- Troisièmement, les établissements d'examen et de traitement médicaux spécialisés qui, avant le 1er janvier 2025, étaient considérés par les autorités compétentes comme étant de niveau provincial ou équivalent.
Source : https://hanoimoi.vn/tu-1-7-2026-mo-rong-quyen-loi-bhyt-doi-voi-nguoi-tu-di-kham-ngoai-tru-1209355.html
