Berapa banyak yang ditanggung bila menggunakan kartu asuransi kesehatan dari tingkat bangsal sampai tingkat pusat untuk perawatan medis?

Pasien akan mendapat pengurangan manfaat apabila mereka pergi ke fasilitas medis yang salah untuk pemeriksaan dan perawatan (Ilustrasi: Asuransi Sosial Kota Ho Chi Minh).

Ibu Binh berpartisipasi dalam asuransi kesehatan dengan tempat pendaftaran pemeriksaan dan perawatan medis pertama di puskesmas. Tepat di puskesmas tempat tinggalnya, terdapat juga rumah sakit pusat.

Ibu Binh bertanya: "Untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang tepat di rumah sakit pusat, apakah saya masih memerlukan rujukan dari bangsal ke distrik, lalu ke rumah sakit pusat? Jika saya langsung pergi ke rumah sakit pusat untuk pemeriksaan dan perawatan tanpa menggunakan rujukan, berapa persentase yang akan ditanggung oleh kartu asuransi kesehatan saya?"

Menurut Jaminan Sosial Vietnam (VSS), rujukan pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan diatur dalam Poin a, Klausul 1, Pasal 4, Surat Edaran No. 14/2014/TT-BYT Kementerian Kesehatan .

Dengan demikian, pemindahan pasien dari tingkat yang lebih rendah ke tingkat yang lebih tinggi berikutnya adalah dalam urutan berikut: tingkat 4 dipindahkan ke tingkat 3, tingkat 3 dipindahkan ke tingkat 2, tingkat 2 dipindahkan ke tingkat 1.

Menurut Jaminan Sosial, apabila Ibu Binh mendaftar untuk pemeriksaan dan pengobatan awal jaminan kesehatan di puskesmas tingkat 4, agar dapat menikmati manfaat jaminan kesehatan secara penuh di rumah sakit pusat (tingkat 1), maka Ibu Binh harus memiliki surat rujukan sesuai dengan urutan di atas.

Terkait besarnya manfaat jaminan kesehatan apabila salah mendatangi fasilitas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan, pihak Jamsostek menyatakan hal itu diatur dalam Pasal 3, Pasal 22 Undang-Undang Jaminan Kesehatan Tahun 2008, sebagaimana diubah dengan Pasal 15, Undang-Undang tentang Perubahan dan Penambahan Sejumlah Pasal Undang-Undang Jaminan Kesehatan.

Berdasarkan peraturan di atas, jika Ibu Binh pergi ke rumah sakit pusat untuk menjalani pemeriksaan dan perawatan medis di luar fasilitas medis yang ditentukan dan menyelesaikan semua prosedur pemeriksaan dan perawatan medis yang diwajibkan berdasarkan Skema Asuransi Kesehatan (dengan menunjukkan kartu Asuransi Kesehatan dan tanda pengenal berfoto), ia akan dibayar oleh Dana Asuransi Kesehatan pada tingkat yang lebih rendah daripada tingkat yang seharusnya diterimanya jika ia pergi ke rumah sakit untuk menjalani pemeriksaan dan perawatan medis sesuai dengan fasilitas medis yang ditentukan.

Secara khusus, Ibu Binh akan menerima pembayaran sebesar 40% dari biaya perawatan rawat inap sesuai dengan cakupan pembayaran dana asuransi kesehatan dan tingkat manfaat yang tertera pada kartu. Jika Ibu Binh menjalani perawatan rawat jalan, dana asuransi kesehatan tidak akan membayar.

Selain itu, karena Ibu Binh pergi ke fasilitas medis yang salah untuk pemeriksaan dan perawatan, porsi pembayaran bersama (jika ada) dalam kasus di atas tidak ditetapkan sebagai syarat pemberian Surat Keterangan Tidak Membayar Bersama pada tahun tersebut.

Dengan demikian, Ibu Binh tidak berhak memperoleh pembayaran iuran BPJS Kesehatan sebesar 100% apabila biaya pemeriksaan dan pengobatan BPJS Kesehatan dalam setahun melebihi 6 bulan gaji pokok (apabila Ibu Binh telah menjadi peserta BPJS Kesehatan selama 5 tahun berturut-turut).

Sumber: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm