Perubahan ketentuan cakupan 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan medis pada tahun 2025

(Dan Tri) - Pada saat Undang-Undang Jaminan Kesehatan (Jamkes) revisi mulai berlaku, ketentuan penerimaan biaya pemeriksaan dan pengobatan sebesar 100% bagi peserta Jamkesmas selama 5 tahun berturut-turut juga akan disesuaikan.

Manfaat terbesar bagi orang yang telah berpartisipasi dalam asuransi kesehatan selama 5 tahun berturut-turut adalah mereka dapat memperoleh pembayaran 100% biaya pemeriksaan medis dan perawatan mereka (Ilustrasi: Minh Nhat).

Sebelum 1/7/2025

Pada tahun 2025, peraturan asuransi kesehatan akan diterapkan dalam dua tahap yang berbeda.

Periode sebelum 1 Juli 2025 akan berlaku sesuai dengan Undang-Undang Jaminan Kesehatan yang berlaku saat ini, yaitu Undang-Undang Jaminan Sosial Tahun 2008, yang telah diubah pada tahun 2014 dan dilengkapi dengan sejumlah undang-undang lain (disebut Undang-Undang Jaminan Kesehatan Tahun 2014).

Berdasarkan Undang-Undang Jaminan Kesehatan yang berlaku saat ini, kecuali beberapa golongan khusus yang berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang menanggung 95-100% biaya pemeriksaan dan pengobatan, mayoritas peserta jaminan kesehatan hanya ditanggung asuransi kesehatan sebesar 80% biaya pemeriksaan dan pengobatan.

Namun bagi masyarakat yang menjadi peserta asuransi kesehatan secara terus menerus selama 5 tahun akan mendapatkan manfaat yang lebih besar, seperti mendapatkan asuransi kesehatan yang menanggung 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan (dengan syarat dan ketentuan yang berlaku).

Secara spesifik, sesuai dengan Pasal 22 Undang-Undang Asuransi Kesehatan saat ini, yang mengatur tingkat manfaat asuransi kesehatan dan dipandu secara rinci dalam Pasal 14 Keputusan No. 146/2018/ND-CP, peserta asuransi kesehatan akan dibayar 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan medis ketika pasien telah menjadi peserta asuransi kesehatan selama 5 tahun berturut-turut atau lebih dan memiliki jumlah pembayaran bersama untuk biaya pemeriksaan dan pengobatan dalam setahun lebih besar dari 6 bulan gaji pokok, kecuali dalam kasus pemeriksaan dan pengobatan sendiri yang tidak pada jalur yang tepat.

Dengan demikian, agar biaya pemeriksaan dan pengobatan kesehatan tertanggung 100% oleh dana jaminan kesehatan, peserta jaminan kesehatan harus memenuhi 3 syarat.

Pertama, orang tersebut harus telah menjadi peserta asuransi kesehatan minimal 5 tahun berturut-turut (sejak orang tersebut menjadi peserta asuransi kesehatan hingga saat pemeriksaan dan pengobatan).

Kedua, pergilah ke fasilitas medis yang tepat untuk mendapatkan perawatan.

Ketiga, jumlah iuran bersama biaya pemeriksaan dan pengobatan dalam setahun lebih besar dari 6 bulan gaji pokok (dihitung sejak kepesertaan jaminan kesehatan 5 tahun berturut-turut).

Artinya, jika dalam setahun biaya pemeriksaan dan pengobatan yang ditanggung pasien lebih besar dari 6 bulan gaji pokok, maka kelebihan biaya tersebut akan ditanggung oleh dana jaminan kesehatan.

Dari 1 Januari 2025 sampai dengan sebelum 1 Juli 2025, gaji pokok adalah 2,34 juta VND, gaji pokok 6 bulan adalah 14,04 juta VND.

Dengan demikian, sejak jumlah pembayaran bersama biaya pemeriksaan dan pengobatan peserta jaminan kesehatan selama 5 tahun berturut-turut lebih besar dari 14,04 juta VND dan pasien berobat ke fasilitas kesehatan yang tepat untuk pemeriksaan dan pengobatan, maka biaya pemeriksaan dan pengobatan akan dibayarkan 100% oleh pihak jaminan kesehatan.

Mulai 1/7/2025 dan seterusnya

Pada tanggal 27 November, dalam sidang ke-8, Majelis Permusyawaratan Rakyat ke-15 mengesahkan Undang-Undang No. 51/2024/QH15 yang mengubah dan melengkapi sejumlah pasal dalam Undang-Undang Jaminan Kesehatan (disebut Undang-Undang Jaminan Kesehatan 2024). Undang-Undang ini akan berlaku mulai 1 Juli 2025.

Dengan demikian, mulai 1 Juli 2025, ketentuan mengenai hak menikmati 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan bagi peserta jaminan kesehatan selama 5 tahun berturut-turut akan berubah sesuai dengan Undang-Undang Jaminan Kesehatan 2024.

Secara spesifik, Undang-Undang Jaminan Kesehatan Tahun 2024 telah melakukan penyesuaian terhadap Pasal 22 yang mengatur tentang besaran manfaat jaminan kesehatan bagi peserta jaminan kesehatan.

Pada butir d ayat 1 pasal 22 UU Jaminan Kesehatan 2024 disebutkan bahwa peserta jaminan kesehatan akan memperoleh santunan biaya pemeriksaan dan pengobatan sebesar 100% apabila pasien telah menjadi peserta jaminan kesehatan selama 5 (lima) tahun berturut-turut atau lebih dan memiliki besarnya santunan biaya pemeriksaan dan pengobatan pada tahun pemeriksaan dan pengobatan yang benar 6 (enam) kali lipat dari nilai rujukan.

Dengan demikian, agar Dana Jaminan Kesehatan menanggung 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan mulai 1 Juli 2025 dan seterusnya, peserta jaminan kesehatan harus memenuhi 3 syarat.

Pertama, orang tersebut harus telah menjadi peserta asuransi kesehatan minimal 5 tahun berturut-turut (sejak orang tersebut menjadi peserta asuransi kesehatan hingga saat pemeriksaan dan pengobatan).

Kedua, pergilah ke fasilitas medis yang tepat untuk mendapatkan perawatan.

Ketiga, jumlah pembayaran bersama untuk biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatan pada tahun tersebut 6 kali lebih besar daripada tingkat acuan. Hal ini merupakan tonggak penting untuk menghitung waktu di mana peserta asuransi kesehatan berhak atas manfaat asuransi kesehatan yang mencakup 100% biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatan.

Pasal 9, Pasal 2 Undang-Undang Jaminan Kesehatan Tahun 2024 menyatakan: "Tingkat acuan adalah besaran yang ditetapkan oleh Pemerintah untuk menghitung besarnya iuran dan manfaat sejumlah kasus peserta jaminan kesehatan yang ditentukan dalam Undang-Undang ini".

Dengan demikian, ketika Pemerintah menetapkan tingkat acuan, Kementerian Kesehatan akan mendasarkan pada tingkat acuan tersebut untuk memberikan pedoman perhitungan besarnya iuran bersama biaya pemeriksaan dan pengobatan sebagai acuan perhitungan waktu peserta jaminan kesehatan berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang menanggung 100% biaya pemeriksaan dan pengobatan.

Sumber: https://dantri.com.vn/an-sinh/thay-doi-dieu-kien-huong-100-chi-phi-kham-chua-benh-trong-nam-2025-20241216123721040.htm