ជំងឺនេះវិវត្តន៍ទៅយ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរ ដោយសារតែខ្វះការត្រួតពិនិត្យជាប្រចាំ។
Aorta គឺជាសរសៃឈាមធំដែលចេញពីបេះដូង ហើយដឹកឈាមពាសពេញរាងកាយ។ ផ្នែកដំបូងនៃ aorta ដែលហៅថា ascending aorta គឺមានសារៈសំខាន់ជាពិសេសព្រោះវាផ្ទុកសម្ពាធឈាមខ្ពស់។
 |
| វេជ្ជបណ្ឌិតណែនាំថា អ្នកជំងឺគួរតែពិនិត្យសុខភាពឱ្យបានទៀងទាត់តាមវេជ្ជបញ្ជា ដើម្បីចៀសវាងផលវិបាកសុខភាពដ៏គ្រោះថ្នាក់។ |
ការដាច់សរសៃឈាមក្នុងខួរក្បាលគឺជាស្ថានភាពមួយដែលជញ្ជាំងសរសៃឈាមនៅផ្នែកមួយត្រូវបានពង្រីកឱ្យធំជាងអង្កត់ផ្ចិតធម្មតា 1,5 ដង ដែលបង្កើនហានិភ័យនៃផលវិបាកគ្រោះថ្នាក់ពីរគឺការដាច់រហែកនៃសរសៃឈាម និងការកាត់ជញ្ជាំងសរសៃឈាម ដែលមានន័យថាស្រទាប់សរសៃឈាមត្រូវបានរហែក។
យោងតាមលោកវេជ្ជបណ្ឌិត Tran Thuc Khang ដែលបានព្យាបាលអ្នកជំងឺដោយផ្ទាល់ ប្រសិនបើជំងឺសរសៃឈាមបេះដូងត្រូវបានរកឃើញនៅដំណាក់កាលដំបូង អ្នកជំងឺអាចត្រូវបានតាមដានយ៉ាងដិតដល់ ដើម្បីធ្វើអន្តរាគមន៍ទាន់ពេលវេលា ការពារផលវិបាកភ្លាមៗ។ ទោះយ៉ាងណា ករណីរបស់លោកស្រី មួង បង្ហាញពីផលវិបាកនៃការមិនអើពើនឹងការចុះពិនិត្យជាប្រចាំ។
កាលពីប្រាំឆ្នាំមុន អំឡុងពេលពិនិត្យសុខភាពទូទៅ អ្នកស្រី មួង ត្រូវបានគេធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមានជម្ងឺសរសៃឈាមអាកទែរឡើងលើ ដែលមានទំហំប្រហែល 47 មីលីម៉ែត្រ។ ទោះបីជាវេជ្ជបណ្ឌិតបានចេញវេជ្ជបញ្ជាថ្នាំ និងកំណត់ពេលទៅពិនិត្យតាមដានការវិវត្តន៍នៃជំងឺសរសៃឈាមបេះដូងក៏ដោយ ក៏នាងមានការត្រេកអរ ដោយសារតែនាងមិនមានរោគសញ្ញា ហើយសុខភាពរបស់នាងមានស្ថេរភាព ដូច្នេះនាងមិនបានទៅពិនិត្យតាមដាននោះទេ។
នៅពេលនាងមកមន្ទីរពេទ្យទូទៅ Tam Anh ដើម្បីពិនិត្យ គ្រូពេទ្យបានកត់ត្រាថា រន្ធគូថបានពង្រីកលើសពី 55 មីលីម៉ែត្រ ដែលលើសពីកម្រិតគ្រោះថ្នាក់។ គួរកត់សម្គាល់ថានាងក៏ត្រូវបានគេរកឃើញថាមានសន្ទះបិទបើក bicuspid aortic ពីកំណើត (ជាធម្មតាសន្ទះបិទបើកមានបីបំណែក)។
នេះគឺជាមូលហេតុមួយក្នុងចំណោមមូលហេតុនៃជំងឺ aortic aneurysm ដោយសារតែ eddy, លំហូរឈាម eccentric បង្កើតសម្ពាធមិនធម្មតានៅលើជញ្ជាំងនាវាដែលនាំឱ្យមានការពង្រីករយៈពេលយូរនិង aneurysm ។
ទោះបីជាមិនមានរោគសញ្ញាច្បាស់លាស់ក៏ដោយ ជាមួយនឹងទំហំធំនៃរន្ធគូថ និងវត្តមាននៃសន្ទះ bicuspid និងសម្ពាធឈាមខ្ពស់ វេជ្ជបណ្ឌិតបានចេញវេជ្ជបញ្ជាឱ្យធ្វើការវះកាត់ជំនួសការកកឈាម ដើម្បីការពារហានិភ័យនៃការដាច់រលាត់ភ្លាមៗ។
លោកវេជ្ជបណ្ឌិត ឃាង បាននិយាយថា ការខូចខាតចំពោះអ័រតាឡើងលើ មិនអាចព្យាបាលដោយការដាក់ stent បានទេ ហើយទាមទារឱ្យមានការវះកាត់បើកចំហរដើមទ្រូង ដើម្បីជំនួសកប៉ាល់ដែលខូចដោយសិប្បនិម្មិត។ ជាសំណាងល្អ សន្ទះបិទបើក bicuspid របស់លោកស្រី Muong នៅតែដំណើរការល្អ ដូច្នេះហើយ មិនចាំបាច់មានការជំនួសសន្ទះបិទបើកនោះទេ។
ការវះកាត់បានដំណើរការល្អ។ វេជ្ជបណ្ឌិតបានដកសរសៃឈាមចេញពីសរសៃឈាមអ័រតា ហើយជំនួសវាដោយសរសៃឈាមសិប្បនិម្មិត ដោយរក្សាសន្ទះបេះដូង។ ប្រាំមួយថ្ងៃបន្ទាប់ពីការវះកាត់ អ្នកស្រី មួង បានធូរស្បើយឡើងវិញ ស្នាមវះបានជាសះស្បើយ បេះដូងដំណើរការបានស្ថិរភាព ហើយការពិនិត្យតាមដានបានបង្ហាញថា ប្រហោងឆ្អឹងកំពុងដំណើរការល្អ ហើយសន្ទះបិទបើកមិនរួមតូច ឬលេចធ្លាយនោះទេ។
វេជ្ជបណ្ឌិត ឃាង ព្រមានថា ជំងឺស្ទះសរសៃឈាមបេះដូង គឺជាជំងឺដែលវិវត្តន៍ទៅដោយស្ងៀមស្ងាត់ មិនមានរោគសញ្ញាច្រើនឆ្នាំ រហូតដល់មានផលវិបាកធ្ងន់ធ្ងរកើតឡើង។
អ្នកដែលមានប្រវត្តិជំងឺលើសឈាម ទឹកនោមផ្អែម ជាតិស្ករក្នុងឈាម ជក់បារី ឬប្រវត្តិគ្រួសារនៃជំងឺហ្សែនដូចជា រោគសញ្ញា Marfan ឬជំងឺស្ទះសរសៃឈាមបេះដូង bicuspid... ត្រូវការការពិនិត្យសុខភាពបេះដូងជាទៀងទាត់ ដើម្បីរកឱ្យឃើញទាន់ពេល និងការព្យាបាលទាន់ពេលវេលា។
ផលវិបាកនៃការប្រើថ្នាំរុក្ខជាតិដើម្បីព្យាបាលក្រពេញទីរ៉ូអ៊ីត
បន្ទាប់ពីលាបស្លឹក និងលេបថ្នាំបុរាណជាច្រើនឆ្នាំ ដើម្បីព្យាបាលជំងឺពកក អ្នកស្រី ហ. (អាយុ ៥៦ឆ្នាំ រស់នៅក្រុងវឹងតាវ) ស្រាប់តែរកឃើញថា ដុំសាច់នេះបានធ្លាក់ចូលទៅក្នុង mediastinum បង្រួមបំពង់ខ្យល់ គំរាមកំហែងដល់អាយុជីវិត។
អ្នកស្រី VTH បានរកឃើញដុំសាច់នៅកកាលពី២០ឆ្នាំមុន។ ថ្វីត្បិតតែគ្រូពេទ្យបានណែនាំនាងឱ្យវះកាត់ឆាប់ៗក៏ដោយ ក៏នាងបដិសេធព្រោះនាងខ្លាចថាការយកកាំបិតទៅកាប់អាចបណ្តាលឱ្យមានផលវិបាក ជាពិសេសការបាត់បង់សំឡេង ឬគ្រោះថ្នាក់ដល់អាយុជីវិតរបស់នាង។
អស់រយៈពេលជាច្រើនឆ្នាំ អ្នកស្រី H. ឧស្សាហ៍ព្យាបាលខ្លួនឯងជាមួយឱសថបុរាណ។ ពីរដងក្នុងមួយសប្តាហ៍ នាងបានជិះឡានក្រុងពី Vung Tau ទៅ Binh Thuan ដើម្បីទទួលថ្នាំរុក្ខជាតិ ដែលវគ្គសិក្សានីមួយៗមានតម្លៃរហូតដល់ 5 លានដុង។ បន្ទាប់ពីកន្លះឆ្នាំដោយមិនឃើញលទ្ធផល នាងបានបន្តទៅ Dong Thap ដើម្បីស្វែងរកអ្នកព្យាបាលរោគដើម្បីលាបស្លឹក ដោយសង្ឃឹមថានឹង "រំលាយដុំសាច់"។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ បន្ទាប់ពីលាបថ្នាំបានត្រឹមតែ 30 នាទី ករបស់នាងត្រូវបានរលាក និងពងបែកយ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរ ដែលទាមទារការព្យាបាលរយៈពេលជាងមួយខែដើម្បីជាសះស្បើយ ដោយបន្សល់ទុកស្លាកស្នាមខ្មៅៗ។
នៅពេលដែលនាងមិនអាចមានអារម្មណ៍ថាដុំសាច់នៅករបស់នាងបានទៀតទេ អ្នកស្រី H. សប្បាយចិត្តដោយគិតថានាងបានជាសះស្បើយដោយគ្មានការវះកាត់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ លទ្ធផល CT Scan នៅមន្ទីរពេទ្យបានធ្វើឱ្យនាងវិលមុខ ខណៈដែលដុំសាច់មិនបាត់ ប៉ុន្តែបានលិចចូលទៅក្នុង mediastinum បែហោងធ្មែញកណ្តាលទ្រូង ដែលមានសរីរាង្គសំខាន់ៗដូចជា បេះដូង បំពង់អាហារ សរសៃឈាមធំៗ បំពង់អាហារ...។
ដុំសាច់នេះមានប្រវែងជិតមួយដៃ (ប្រហែល 12 សង់ទីម៉ែត្រ) សង្កត់លើបំពង់ខ្យល់ ធ្វើឱ្យអ្នកស្រី H. មានអារម្មណ៍ថប់ដង្ហើមរាល់ពេលដែលនាងដេក។ យោងតាមលោក Master, Doctor, CKII Doan Minh Trong, អ្នកឯកទេសខាងជំងឺមហារីក, មន្ទីរពេទ្យ Tam Anh General Hospital, ទីក្រុងហូជីមិញ, នេះគឺជាករណីនៃជំងឺពកក mediastinal ដែលមានគ្រោះថ្នាក់ខ្លាំងណាស់ប្រសិនបើមិនបានធ្វើអន្តរាគមន៍ភ្លាមៗ។
លោកវេជ្ជបណ្ឌិត Trong ពន្យល់ថា "ជំងឺពកកមិនបាត់ទេ ប៉ុន្តែនៅតែបន្តលូតលាស់ និងធ្លាក់ចូលទៅក្នុង mediastinum ដោយសារកត្តាមេកានិចជាច្រើនដូចជា ទំនាញ សម្ពាធអវិជ្ជមានក្នុងទ្រូង ពេលស្រូបចូល បំពង់ខ្យល់ខ្លី កធំ សាច់ដុំករឹងមាំ..." វេជ្ជបណ្ឌិត Trong បានពន្យល់។
ដោយសារតែដុំសាច់នេះបានផ្លាស់ទីជ្រៅទៅក្នុង mediastinum ការចូលទៅ និងយកដុំសាច់ចេញតាមរយៈការវះកាត់កធម្មតាគឺពិបាកខ្លាំងណាស់។ ប្រសិនបើធ្វើមិនបានត្រឹមត្រូវ វេជ្ជបណ្ឌិតនឹងបង្ខំឱ្យមើល sternum ដើម្បីយកដុំសាច់ចេញ ដែលជាបច្ចេកទេសរាតត្បាតខ្លាំង ដែលបណ្តាលឱ្យមានការឈឺចាប់ច្រើន ហានិភ័យខ្ពស់នៃការបាត់បង់ឈាម ខូចសរសៃប្រសាទ ការឆ្លងមេរោគក្រោយការវះកាត់ និងរយៈពេលនៃការជាសះស្បើយយូរ។
យោងតាមអ្នកជំនាញជំងឺពកក mediastinal មានចំនួនប្រហែល 3% ទៅ 20% នៃករណីពកកទាំងអស់ ដែលជារឿយៗត្រូវបានរកឃើញចំពោះស្ត្រីដែលមានអាយុលើសពី 50 ឆ្នាំ។
ដុំសាច់ភាគច្រើនមានលក្ខណៈស្លូតបូត ប៉ុន្តែនៅពេលដែលវាធំឡើង ពួកវាអាចបង្រួមបំពង់អាហារ បំពង់អាហារ និងសរសៃឈាម mediastinal ដែលបណ្តាលឱ្យពិបាកដកដង្ហើម ពិបាកលេប ការផ្លាស់ប្តូរសម្លេង និងសូម្បីតែការបរាជ័យផ្លូវដង្ហើមស្រួចស្រាវ ប្រសិនបើមិនបានព្យាបាលទាន់ពេលវេលា។
ការវះកាត់គឺជាការព្យាបាលដ៏មានប្រសិទ្ធភាពបំផុត ដោយជួយកម្ចាត់ដុំសាច់ចេញទាំងស្រុង និងធ្វើឱ្យរោគសញ្ញាប្រសើរឡើង។
វេជ្ជបណ្ឌិត Doan Minh Trong ព្រមានថា បច្ចុប្បន្ននេះ មិនទាន់មានភស្តុតាងវេជ្ជសាស្ត្រណាមួយដែលបង្ហាញថាការលាបស្លឹក លេបថ្នាំបុរាណ ឬឱសថបុរាណអាចកាត់បន្ថយជំងឺពកកនោះទេ។ អ្នកជំងឺជាច្រើនគិតថា ជំងឺនេះបានជាសះស្បើយនៅពេលដែលពួកគេមិនអាចមានអារម្មណ៍ថាពកកបានទៀតទេ ប៉ុន្តែតាមពិត ពកកអាចរើទៅដើមទ្រូង ដូចករណីរបស់លោកស្រី H.
ការព្យាបាលមិនត្រឹមត្រូវមិនត្រឹមតែចំណាយប្រាក់ និងការខំប្រឹងប្រែងប៉ុណ្ណោះទេ ថែមទាំងធ្វើឱ្យជំងឺកាន់តែធ្ងន់ធ្ងរ ដែលបង្កឱ្យមានផលវិបាកដ៏គ្រោះថ្នាក់។ នៅពេលដែលពកកមានទំហំធំពេក ការវះកាត់នឹងកាន់តែពិបាក និងអាចប្រឈមនឹងហានិភ័យកាន់តែច្រើន។
ស្ត្រីដែលមាន diverticulum កម្រនៅក្នុងបំពង់អាហារ
អ្នកស្រី Hoang អាយុ 66 ឆ្នាំបានរស់នៅជាមួយក្លិនមាត់អាក្រក់អស់រយៈពេលជាច្រើនឆ្នាំដោយសារតែជំងឺ Zenker diverticulum ដ៏កម្រនៅក្នុងបំពង់អាហារ។ diverticulum 2.5-3 សង់ទីម៉ែត្រដែលបណ្តាលឱ្យជាប់គាំងអាហារត្រូវបានដកចេញដោយជោគជ័យដោយវេជ្ជបណ្ឌិតដោយប្រើវិធីសាស្ត្រ endoscopic ទំនើបនិងរាតត្បាតតិចតួចបំផុត។
យោងតាមលោកវេជ្ជបណ្ឌិត Do Minh Hung អ្នកឯកទេសផ្នែករំលាយអាហារបានឱ្យដឹងថា បំពង់អាហាររបស់ Zenker គឺជាថង់តូចមួយដែលបង្កើតឡើងដោយភ្នាសនៃបំពង់អាហារដែលប៉ោងតាមចំណុចខ្សោយនៃសាច់ដុំ ជាធម្មតានៅប្រសព្វរវាង pharynx និង esophagus ។
នេះជាលក្ខខណ្ឌកម្រណាស់ដែលប៉ះពាល់តែ 0.01-0.11% នៃប្រជាជន។ ទោះបីជាមានលក្ខណៈស្លូតបូតក៏ដោយ ក៏ diverticula អាចបណ្តាលឱ្យមានរោគសញ្ញារំខានជាច្រើន និងផលវិបាកដែលអាចមានគ្រោះថ្នាក់ ប្រសិនបើមិនបានព្យាបាលទាន់ពេលវេលា។
កាលពីបីឆ្នាំមុន អ្នកស្រី Hoang បានរកឃើញដោយចៃដន្យនូវ diverticulum របស់ Zenker កំឡុងពេលធ្វើការថតចម្លងតាមទម្លាប់។ ទោះបីជាគ្មានការឈឺចាប់ក៏ដោយ បំពង់ខ្យល់បានបណ្តាលឱ្យដង្ហើមរបស់នាងមានក្លិនមិនល្អ ដោយសារតែអាហារនៅទ្រឹង និងរលួយនៅក្នុងថង់។ រៀងរាល់ពីរបីខែម្តង នាងត្រូវទៅមន្ទីរពេទ្យដើម្បីធ្វើការឆ្លុះអេកូ ដើម្បីយកអាហារដែលនៅសេសសល់ ដែលបណ្តាលឱ្យមានការរអាក់រអួលក្នុងជីវិតប្រចាំថ្ងៃរបស់នាង។
ថ្មីៗនេះ diverticulum បានបង្ហាញសញ្ញានៃការរីកលូតលាស់បន្តិចម្តង ៗ ដោយឈានដល់ទំហំ 3 សង់ទីម៉ែត្រ ដែលបង្កើនហានិភ័យនៃផលវិបាកដូចជា ពិបាកលេប រលាកសួត និងស្លាក់អាហារ។ នាងបានសម្រេចចិត្តទៅមន្ទីរពេទ្យដើម្បីធ្វើអន្តរាគមន៍រ៉ាឌីកាល់។
លោកវេជ្ជបណ្ឌិត Do Minh Hung បានបញ្ជាឱ្យធ្វើការស្កែន CT (CT) នៃទ្រូងជាមួយនឹងបន្ទះចំនួន 1,975 ដើម្បីកំណត់ទីតាំង ទំហំ និងទំនាក់ទំនងកាយវិភាគវិទ្យានៃ diverticulum ជាមួយសរីរាង្គជុំវិញយ៉ាងត្រឹមត្រូវ។
លទ្ធផលបានបង្ហាញថា diverticulum ស្ថិតនៅផ្នែកខាងឆ្វេងនៃបំពង់អាហារមាត់ស្បូន នៅក្រោមឆ្អឹងខ្ចី cricoid មានប្រវែង 3 សង់ទីម៉ែត្រ បែងចែកយ៉ាងច្បាស់ និងមិនមានការឈ្លានពានជុំវិញខ្លាញ់ ឬជាលិកា។ ជាមួយនឹងកត្តាអំណោយផល អ្នកជំងឺត្រូវបានចង្អុលបង្ហាញសម្រាប់ការវះកាត់ endoscopic តាមរយៈមាត់ដោយប្រើបំពង់បត់បែនដោយប្រើបច្ចេកទេសទំនើប។
ពីមុន ការដកយកចេញនូវ diverticulum របស់ Zenker ជាធម្មតាត្រូវបានអនុវត្តដោយការវះកាត់ចំហ ឬ laparoscopy រឹង ដែលជាវិធីសាស្ត្ររាតត្បាតខ្លាំងដែលបណ្តាលឱ្យមានការឈឺចាប់ក្រោយការវះកាត់ ហើយត្រូវការរយៈពេលសង្គ្រោះយូរ។
បច្ចុប្បន្ននេះ បច្ចេកទេសថតឆ្លុះលំហទី៣ គឺជាជំហានថ្មីមួយឆ្ពោះទៅមុខ។ វេជ្ជបណ្ឌិតបង្កើតផ្លូវរូងក្រោមដីមួយនៅក្រោម mucosa ចូលទៅជិតសាច់ដុំ cricopharyngeal ដែលជាកន្លែងដែល diverticulum ត្រូវបានបង្កើតឡើងដើម្បីកាត់និងបិទវាជាមួយនឹងឈុតមួយ។ វិធីនេះជួយគ្រប់គ្រងបានល្អ មិនបន្សល់ស្លាកស្នាម កាត់បន្ថយការឈឺចាប់ មានផលវិបាកតិចតួច ហើយអ្នកជំងឺជាសះស្បើយយ៉ាងឆាប់រហ័ស។
ក្នុងអំឡុងពេលនៃការថតឆ្លុះ វេជ្ជបណ្ឌិតកំណត់ទីតាំង diverticulum 15 សង់ទីម៉ែត្រពីធ្មេញខាងលើ។ បន្ទាប់ពីបង្កើតបែហោងធ្មែញរវាង diverticulum mucosa និង esophagus វេជ្ជបណ្ឌិតបានប្រើ scalpel ដើម្បីកាត់ស្រទាប់សាច់ដុំដែលបង្កើតជាថង់នោះ បន្ទាប់មកបិទទ្វារដោយ 5 ឈុត។ ដំណើរការទាំងមូលគឺរលូនដោយគ្មានផលវិបាក។
ក្រោយពេលវះកាត់ អ្នកស្រី Hoang មិនមានការឈឺចាប់ អាចដើរបានធម្មតា ហើយត្រូវបានចេញពីមន្ទីរពេទ្យ បន្ទាប់ពីបានត្រឹមតែមួយថ្ងៃប៉ុណ្ណោះ។ ក្នុងអំឡុងពេលសប្តាហ៍ដំបូងនាងនឹងញ៉ាំអាហាររាវដើម្បីកុំឱ្យរលាកដល់តំបន់អន្តរាគមន៍។ នាងត្រូវបានគេរំពឹងថានឹងត្រឡប់ទៅធ្វើសកម្មភាពធម្មតាវិញក្នុងពេលឆាប់ៗខាងមុខ។
ជំងឺដុះសាច់របស់ Zenker គឺជាជំងឺលូតលាស់យឺត ដែលជារឿយៗមិនមានរោគសញ្ញាច្បាស់លាស់ក្នុងដំណាក់កាលដំបូងឡើយ។
នៅពេលដែលទំហំធំជាងនេះ អ្នកជំងឺអាចមានការពិបាកក្នុងការលេប អារម្មណ៍នៃការថប់ក្នុងបំពង់ក ក្អករ៉ាំរ៉ៃ ស្លាក់នៅពេលញ៉ាំ សូម្បីតែរលាកសួត ឬដំបៅក៏ដោយ ក៏ perforated diverticula ។ ជំងឺនេះកើតឡើងជាចម្បងលើបុរសដែលមានអាយុលើសពី 60 ឆ្នាំ ហើយច្រើនកើតមាននៅក្នុងបណ្តាប្រទេសនៅអឺរ៉ុប និងអាមេរិកខាងជើងជាងនៅអាស៊ី។
មូលហេតុនៃការបង្កើត diverticulum របស់ Zenker គឺទាក់ទងទៅនឹងការរួមបញ្ចូលគ្នានៃភាពមិនដំណើរការនៃសាច់ដុំ cricopharyngeal និងភាពទន់ខ្សោយកាយវិភាគសាស្ត្រពីកំណើតឬទទួលបានដែលបណ្តាលឱ្យ mucosa ត្រូវបានរុញចេញនិងបង្កើតជាថង់។
ដោយសារជំងឺមិនអាចការពារបានទាំងស្រុង គ្រូពេទ្យណែនាំឲ្យប្រជាពលរដ្ឋ ជាពិសេសមនុស្សចាស់ ត្រូវតែពិនិត្យសុខភាពជាប្រចាំ ដើម្បីរកឱ្យឃើញ និងព្យាបាលទាន់ពេល ជៀសវាងផលវិបាកមិនល្អ។
ប្រភព៖ https://baodautu.vn/tin-moi-y-te-ngay-107-benh-dien-bien-nang-vi-khong-tai-kham-dinh-ky-d327718.html
Kommentar (0)