Een moeilijke keuze in een kritieke situatie.
Ruim een week eerder ervoer de patiënt een doffe pijn rond de navel, die later verergerde met toenemende buikpijn en koorts. De patiënt heeft een voorgeschiedenis van colonkanker, waarvoor hij een operatie en chemotherapie heeft ondergaan, maar hij kreeg een recidief en meerdere levermetastasen. De patiënt ondergaat momenteel een intensieve chemotherapie en heeft eerder een 2/3 gastrectomie met gastrojejunostomie ondergaan. Daarnaast lijdt de patiënt aan gastro-oesofageale refluxziekte, chronische ischemische hartziekte en hypertensie.
Op 7 april 2023 verklaarde dr. Nguyen The Toan, hoofd van de afdeling chirurgie van het Gia An 115 Ziekenhuis, dat uit klinisch onderzoek bleek dat de patiënt twee grote levertumoren aan de rechterkant had, van respectievelijk 7 cm en 11 cm, die de middelste en rechter leverader en de onderste vena cava samendrukten en binnendrongen. Daarnaast veroorzaakte een lymfeklier in het hilusgebied van 9x13 mm een obstructie van de galwegen en een galweginfectie. De patiënt werd behandeld met antibiotica om de galweginfectie te verminderen en een galwegdecompressie werd geïndiceerd om levensbedreigende risico's te vermijden.
"Het kiezen van de juiste interventiemethode om de druk in de galwegen te verlichten is echter uiterst moeilijk met standaardinstrumenten," aldus dr. Toan.
In de meeste gevallen is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met plaatsing van een biliaire-pancreatische stent de ideale en vaak de eerste keus voor galafvoer, en heeft het bij de meeste patiënten met aandoeningen van de galwegen en sommige pancreasaandoeningen de chirurgische ingreep inmiddels vervangen.
Om deze techniek uit te voeren, moet de endoscoop echter via de mond worden ingebracht, door de slokdarm, maag en papilla duodeni, om de katheter naar de papilla duodeni en de galwegen te leiden. Aangezien de patiënt eerder een 2/3 gastrectomie met gastrojejunostomie heeft ondergaan, zou het inbrengen van instrumenten in de galwegen via de slokdarm en maag zeer moeilijk zijn.
Uitgezaaide levertumoren kunnen de galwegen samendrukken en blokkeren.
VERSTREKT DOOR ARTS
De tweede optie is percutane transhepatische galwegdrainage met stentplaatsing (PTBD). Bij patiënten met levermetastasen en twee zeer grote tumoren die de galwegen samendrukken, brengt deze methode echter aanzienlijke risico's met zich mee, die mogelijk kunnen leiden tot bloedingen en overlijden. Daarom is een transhepatische benadering via de metastatische tumoren een waarschijnlijker keuze.
Volgens dr. Toan was dit, na bijna 25 jaar in de medische wereld te hebben gewerkt en meer dan 10.000 succesvolle minimaal invasieve ingrepen te hebben uitgevoerd bij patiënten met galweg- en alvleesklieraandoeningen, wellicht een van de meest uitdagende gevallen vanwege de "risico's aan alle kanten".
Een reeks risico's en 3 uur intensief overleg.
Om de beste keuze voor de patiënt te maken, besloot dr. Nguyen The Toan een gastroscopie te laten uitvoeren om de galwegen te onderzoeken en hopelijk een manier te vinden om ze te bereiken met behulp van ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie). Gelukkig vond de arts een zeer kleine doorgang die geschikt was voor de procedure. Het team had echter al vastgesteld dat het uitvoeren van ERCP extreem moeilijk zou zijn, en dat, als het zou mislukken, PTBD (een minimaal invasieve chirurgische techniek onder beeldgeleiding) nodig zou zijn om een metalen stent in de ductus choledochus van de patiënt te plaatsen.
De patiënt werd vóór de ERCP-procedure geïntubeerd via de trachea. Gezien de toestand van de patiënt hebben de anesthesiologen rekening gehouden met een reeks risico's tijdens en na de operatie, zoals sepsis, septische shock; intra- en postoperatief myocardinfarct; respiratoire insufficiëntie, longontsteking, langdurige beademing, opname op de intensive care en afhankelijkheid van beademing; acuut postoperatief leverfalen; en aanhoudende postoperatieve infectie…
Dokter The Toan tijdens een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP)-procedure om een stent bij een patiënt te plaatsen.
MIDHERFSTFESTIVAL
De ERCP-procedure werd uitgevoerd in nauwe samenwerking met het hele team, onder leiding van dr. Nguyen The Toan. Bij het inbrengen van de rechte endoscoop om vanuit de afferente lus een weg naar het duodenumframe te vinden, ontdekten de artsen dat de papilla van Vater nog steeds een kleine hoeveelheid gal afvoerde, maar geen verbinding met de papilla kon maken. De artsen moesten daarom een flexibele endoscoop met een lateraal kanaal gebruiken om de afferente lus naar de papilla van Vater opnieuw te onderzoeken.
Het plaatsen van een papillaire septumstent is echter zeer lastig; het duurt meer dan een uur om de galbuis te bereiken.
Na drie uur intense concentratie en strategisch denken slaagden de artsen er uiteindelijk in om met behulp van ERCP een metalen galwegstent te plaatsen, waardoor een PTBD, die aanzienlijk hogere risico's voor het leven van de patiënt met zich meebrengt, kon worden vermeden.
Na een succesvolle ERCP-procedure werd de patiënt nauwlettend in de gaten gehouden om eventuele postoperatieve risico's tijdig te signaleren en in te grijpen. De patiënt ontving verdere behandeling en werd ontslagen met vrijwel stabiele laboratoriumwaarden.
Bron: https://thanhnien.vn/dat-stent-kim-loai-duong-mat-cuu-benh-nhan-ung-thu-gan-di-can-185230407091700201.htm
Reactie (0)