Pacientes que recebem exames e tratamentos médicos sob demanda, com reembolso dos planos de saúde dentro dos limites de cobertura, têm maior acesso a serviços de alta qualidade a custos mais baixos. - Foto: DUYEN PHAN
Desde que essa política entrou em vigor em 1º de julho, a Lei de Seguro Saúde estipula que os hospitais devem divulgar publicamente os custos dos serviços e notificar os pacientes com antecedência sobre qualquer diferença nas taxas.
Segundo o Ministério da Saúde , essa política aumentará os benefícios para os pacientes; ao mesmo tempo, promoverá a transparência, pois os pacientes saberão claramente a parcela dos custos coberta pelo seguro saúde e a parcela que deverão pagar do próprio bolso, ajudando-os a escolher proativamente os serviços médicos adequados.
Para garantir a transparência e o uso racional dos recursos no atendimento aos pacientes, os estabelecimentos de saúde precisam estabelecer e divulgar publicamente tabelas de preços claras, em conformidade com as diretrizes e regulamentações do Ministério da Saúde. Os esforços de comunicação devem ser sistemáticos, esclarecendo as normas de coparticipação e desembolso, as condições de pagamento e os níveis específicos de cobertura do plano de saúde.
Vo Hong Minh Phuoc (Diretor Adjunto do Hospital de Oncologia da Cidade de Ho Chi Minh)
O seguro cobre entre 40.000 e 50.000 VND por consulta para serviços médicos.
Devido aos longos tempos de espera para exames cobertos por planos de saúde, muitos pacientes, mesmo aqueles que possuem plano, optam por serviços médicos particulares para economizar tempo com deslocamento e hospedagem. Muitos pacientes desconhecem que, mesmo se cadastrando em serviços médicos particulares, o plano de saúde ainda cobre parcialmente os custos.
Recentemente, a Sra. DTKD foi aconselhada por médicos de um hospital terciário na cidade de Ho Chi Minh a se submeter a uma cirurgia devido a uma lesão na mão. No entanto, devido ao grande número de pacientes e à agenda lotada de cirurgias cobertas pelo plano de saúde, e como seu quadro não era agudo, ela foi informada de que teria que aguardar quinze dias para que a cirurgia fosse coberta pelo plano de saúde.
"Se eu agendar uma cirurgia fora do horário normal, conforme solicitado, pagarei 8,5 milhões de VND em vez de 3 milhões de VND, valor coberto pelo plano de saúde. Desse montante, 5,5 milhões de VND correspondem à taxa adicional por atendimento fora do horário normal, enquanto o plano de saúde cobre medicamentos e despesas de internação", disse a Sra. D.
Após ter cobertura de seguro de saúde desde 2018, a Sra. BN (30 anos, residente na cidade de Ho Chi Minh) decidiu optar pelo acompanhamento pré-natal particular no Hospital Tu Du, depois de várias consultas anteriores cobertas pelo seguro de saúde terem resultado em tempos de espera excessivamente longos.
Quando chegou a hora de dar à luz, no final de 2024, ela também optou pelo serviço de parto "classe executiva", com o custo de um quarto privativo sendo de 1 milhão de VND por dia.
Apesar de ter optado por um serviço privado, surpreendentemente, ao receber alta, a Sra. N. ainda recebeu mais de 2 milhões de VND do seu plano de saúde, de um total de 18 milhões de VND que cobriam todas as despesas. "Só quando recebi alta descobri que, mesmo tendo escolhido o pacote de parto particular e ficado em um quarto privativo, meu plano de saúde ainda cobriu quase 15% do valor total da conta do hospital", revelou a Sra. N.
Entretanto, o Sr. Pham Van Thang (34 anos, da província de Ninh Binh ) disse que participa do seguro de saúde há 4 anos e, embora tenha ido ao hospital para exames de rotina muitas vezes, nunca usou seu cartão do seguro.
"Eu geralmente opto por serviços médicos particulares para um atendimento mais rápido, porque há longas filas de espera nas clínicas do plano de saúde. Agora, os serviços particulares também são reembolsados, mesmo que seja um valor pequeno, o que ajuda um pouco, e é um benefício adicional de ter um plano de saúde", afirmou Thang francamente.
Segundo apuração do jornal Tuoi Tre , o custo atual dos serviços médicos cobertos pelo seguro saúde em estabelecimentos de saúde varia de 33.000 a 50.000 VND. Para serviços médicos avulsos, o preço varia de 200.000 a 400.000 VND, dependendo do estabelecimento de saúde, do nível de especialização e da escolha do especialista.
Por exemplo, no Hospital Bach Mai (Hanói), o preço de um exame médico coberto pelo seguro de saúde é de 50.600 VND por consulta; o preço de um exame particular realizado por um mestre ou médico é de 300.000 VND por consulta; por um médico com doutorado ou especialista de nível II é de 350.000 VND por consulta; e por um professor, professor associado ou médico sênior é de 400.000 VND por consulta.
Portanto, ao receberem tratamento médico sob demanda, os participantes do seguro de saúde que optarem por consultar um especialista receberão um reembolso de 50.600 VND por consulta, sendo o restante do custo pago pelo paciente.
"Isso significa que, se um médico com mestrado cobrar 300.000 VND pela consulta, o paciente terá que pagar 249.400 VND. Além disso, para outros serviços técnicos, como ultrassom, exames laboratoriais, cirurgia, diárias de internação, etc., o paciente também terá cobertura do plano de saúde, conforme as normas, e deverá pagar a diferença restante", explicou um médico.
Pacientes com plano de saúde aguardam atendimento no Hospital do Distrito 7, na cidade de Ho Chi Minh, em 2 de julho de 2025 - Foto: TU TRUNG
Como o seguro de saúde cobre os custos?
Em entrevista ao jornal Tuoi Tre, a Sra. Nguyen Thi Thu Hang, vice-diretora do Departamento de Seguridade Social da Região 27, afirmou que o pagamento do seguro saúde por serviços prestados em unidades de saúde já existe há algum tempo, mas só agora consta nos comunicados sobre as taxas de reembolso do seguro saúde.
Especificamente, em 2024, os pagamentos da previdência social foram baseados na Circular 22/2023/TT-BYT, de 17 de novembro de 2023. O artigo 5º, ponto 7, estipula que, nos casos em que os indivíduos possuam cartão de seguro saúde e utilizem serviços de consulta e tratamento médico a pedido, o fundo de seguro saúde reembolsará os custos dentro do escopo dos benefícios, com os níveis de benefício previstos na Lei do Seguro Saúde e suas diretrizes de implementação.
A partir de 1º de janeiro de 2025, a Circular 22/2023/TT-BYT deixará de ter efeito, e seu conteúdo será regulamentado pelo Governo no Decreto 02/2025/ND-CP, de 1º de janeiro de 2025, Artigo 1º, Ponto 1 (com vigência a partir de 1º de janeiro de 2025).
Os titulares de cartões de seguro de saúde que procurarem atendimento médico de urgência terão suas despesas cobertas pelo fundo de seguro de saúde, dentro do limite de sua cobertura (se houver), conforme estipulado no Artigo 22 da Lei do Seguro de Saúde. A diferença entre o preço do atendimento médico de urgência e o valor coberto pelo fundo de seguro de saúde será paga pelo paciente.
Os estabelecimentos de saúde são responsáveis por garantir pessoal adequado, qualificações profissionais, equipamentos médicos e prestação de serviços de acordo com o contrato firmado com o órgão de previdência social. Devem também divulgar publicamente quaisquer custos que os pacientes tenham de pagar fora da cobertura do plano de saúde, bem como o nível de benefícios oferecidos pelo seguro saúde e qualquer diferença de custos, e devem informar os pacientes com antecedência.
Compartilhando mais informações sobre este assunto, a Sra. Vu Nu Anh, Vice-Diretora do Departamento de Seguro Saúde (Ministério da Saúde), afirmou que as pessoas com cartões de seguro saúde que buscarem atendimento médico e tratamento a pedido terão seus custos reembolsados pelo fundo de seguro saúde dentro do escopo de sua cobertura, conforme estipulado no Artigo 22 da Lei do Seguro Saúde.
Nesse caso, a diferença entre o custo dos serviços médicos sob demanda e o valor coberto pelo plano de saúde é paga pelo paciente.
"Isso significa que, mesmo que um participante do plano de saúde busque atendimento médico por conta própria, o fundo de saúde ainda cobrirá os custos de acordo com as normas sobre preços de exames e tratamentos médicos. A diferença entre o preço do atendimento médico por conta própria e o preço coberto pelo plano de saúde será paga pelo paciente", esclareceu a Sra. Nu Anh.
Explicando essa regulamentação com mais detalhes, um especialista da agência de Seguridade Social de Hanói afirmou que, atualmente, a taxa de reembolso do seguro saúde é de 40%, 80% ou 100%. Para tratamento ambulatorial, se o paciente for a um estabelecimento médico diferente daquele inicialmente listado em seu cartão do seguro, os custos não serão reembolsados. Somente em casos de internação ou emergências o seguro saúde cobrirá parcialmente os custos.
Se um paciente procurar tratamento fora da sua rede de saúde designada (sem encaminhamento válido) em um hospital especializado (antigamente um hospital de nível central) e necessitar de internação, receberá reembolso de 40% dos custos da internação, de acordo com o nível de cobertura do seu plano de saúde. No entanto, em caso de atendimento ambulatorial fora da rede designada em um hospital especializado, o plano de saúde não cobrirá os custos.
"Da mesma forma, se um paciente procurar tratamento médico em um hospital de nível básico (antigamente um hospital de nível provincial) fora de sua província de registro inicial, sem uma carta de encaminhamento, ele só terá cobertura do seguro saúde para tratamento hospitalar, com reembolso no nível correto (geralmente 80% ou 100%, dependendo dos benefícios indicados no cartão)", esclareceu este especialista.
Assim como ocorre com os planos de saúde, para receber reembolso por exames e tratamentos médicos solicitados, os pacientes também precisam garantir que atendem aos requisitos de encaminhamento para receber a maior taxa de reembolso possível.
Resumo: XM
Essa política está em vigor há muitos anos.
Esta é a afirmação de um especialista do Departamento de Seguro Saúde. De acordo com o Decreto 85 de 2012, os titulares de cartões de seguro saúde são reembolsados pelos custos de exames e tratamentos médicos pelo fundo de seguro saúde, de acordo com a tabela estabelecida. A diferença entre o custo do exame e o valor reembolsado pelo fundo de seguro saúde é paga pelo paciente.
Em 2019, o Ministério da Saúde também enviou um documento à Segurança Social do Vietname solicitando a implementação do reembolso do seguro de saúde para custos de exames e tratamentos médicos quando se utilizam serviços a pedido.
"O Ministério da Saúde emitiu três documentos orientadores para a implementação. No entanto, anteriormente, alguns hospitais encontraram dificuldades para efetuar os pagamentos às agências de previdência social, especialmente no que diz respeito à instalação de equipamentos médicos de propriedade pública..."
"Portanto, nesta Lei de Seguro Social revisada, o Ministério da Saúde consolidou diversos documentos e os incorporou à lei para garantir que as diretrizes sejam claras e coerentes. Isso cria uma base para que as partes relevantes implementem a lei e garante os direitos da população", afirmou o especialista.
* Sr. Tang Chi Thuong (Diretor do Departamento de Saúde da Cidade de Ho Chi Minh):
Avanço significativo em termos de alcance, público-alvo e benefícios.
Para garantir os direitos dos pacientes que recebem serviços médicos com cartões de seguro saúde, o Ministério da Saúde exige que as unidades de saúde assegurem recursos humanos adequados, qualificações profissionais, equipamentos médicos e capacidade para prestar serviços médicos de acordo com os contratos firmados com as agências de previdência social.
Além disso, as normas estipulam que as unidades de saúde devem garantir que o número de leitos que oferecem serviços sob demanda em qualquer momento não exceda 20%; e que os especialistas e médicos qualificados da unidade dediquem no mínimo 70% do seu tempo ao exame e tratamento de pacientes cobertos por planos de saúde.
Acredito que os sistemas de seguro saúde em vigor desde 1º de julho são inovadores em termos de abrangência, grupos-alvo, benefícios e mecanismos de apoio. As pessoas se beneficiarão de muitos novos serviços, mas isso também apresenta inúmeros desafios que exigem uma preparação completa e coordenada por parte do setor de saúde.
Pacientes que pagam por serviços médicos particulares ainda têm uma parte de seus custos coberta pelo plano de saúde - Foto: TU TRUNG
Reduzir o ônus financeiro e garantir os direitos tanto dos pacientes quanto dos hospitais.
Em entrevista ao jornal Tuoi Tre , o Dr. Vo Hong Minh Phuoc, vice-diretor do Hospital Oncológico da Cidade de Ho Chi Minh, afirmou que o fato de os pacientes receberem exames e tratamentos médicos sob demanda, com reembolso pelo plano de saúde dentro dos limites de cobertura, aumentou o acesso a serviços de alta qualidade a custos mais baixos.
"Essa política cria uma sensação de segurança e incentiva escolhas proativas de serviços que se adequem às finanças individuais. Ao mesmo tempo, protege os direitos dos participantes do seguro saúde, especialmente aqueles com doenças crônicas ou câncer que necessitam de serviços de tratamento", afirmou o Dr. Phuoc.
Segundo o Sr. Phuoc, o hospital já estabeleceu uma tabela de preços para serviços sob demanda, em conformidade com as diretrizes do Ministério da Saúde, garantindo que seja prática e esteja em conformidade com as normas de pagamento.
Em paralelo, é necessário organizar um fluxo racional de pacientes, alocar pessoal adequado, estabelecer um processo de recepção separado para pacientes com plano de saúde que se cadastram para serviços particulares e informar os pacientes com antecedência sobre qualquer diferença de custos.
Além disso, a unidade também complementou e assinou um adendo ao contrato com a agência de previdência social referente ao ajuste do horário de trabalho e à atualização do tempo de atendimento dos médicos para que corresponda ao tempo de atendimento registrado no sistema do Departamento de Saúde.
O hospital também intensificou seus esforços de comunicação, oferecendo orientações na recepção, publicando artigos em sua página no Facebook e exibindo vídeos curtos em diversas áreas do hospital para ajudar os pacientes a entenderem as normas e a fazerem escolhas adequadas.
No Hospital Thong Nhat, o Professor Associado Le Dinh Thanh, diretor do hospital, afirmou que, durante muitos anos, as pessoas foram cobertas pelo seguro de saúde ao receberem exames e tratamentos médicos a pedido no hospital. E desde 1º de julho, essa questão foi incluída na Lei do Seguro de Saúde, tornando-a mais clara e abrangente nas unidades de saúde.
Segundo ele, o hospital possui transparência entre as diferentes áreas de atendimento, incluindo a área de atendimento para funcionários, a área para pacientes com convênio médico e a área para atendimento particular. Diariamente, o hospital recebe aproximadamente de 3.000 a 4.000 pacientes com convênio médico, enquanto a área para atendimento particular atende, em média, de 800 a 1.000 pacientes. Dentre os pacientes com convênio, ele observou que muitos optam pelo atendimento particular.
De acordo com as normas, os pacientes que recebem serviços médicos com plano de saúde terão o valor coberto pelo plano de saúde deduzido e precisarão pagar apenas a diferença restante.
"Essa regulamentação ajuda as pessoas a terem acesso a serviços de maior qualidade, ao mesmo tempo que reduz parte do ônus financeiro graças à cobertura parcial pelo seguro saúde", disse o Sr. Thanh.
O diretor de um hospital em Hanói afirmou que, na realidade, alguns hospitais já haviam adotado esse sistema, permitindo que os pacientes utilizassem seus cartões de seguro saúde ao optarem por serviços de consultas particulares, mas não havia regulamentação clara na legislação. Portanto, muitos hospitais não o implementaram, e os pacientes que escolhem consultas particulares frequentemente precisam arcar com todos os custos, incluindo despesas técnicas e medicamentos.
"Em relação aos honorários de consultas, a diferença inicial de custo pode ser significativa, mas quando se trata de tratamento, exames, cirurgias, etc., a diferença não será tão grande. Os pacientes que optarem por serviços médicos privados verão uma redução considerável em suas despesas."
"Essa nova regulamentação trará benefícios claros aos pacientes, especialmente àqueles que já possuem plano de saúde, mas ainda desejam serviços de alta qualidade; este é um grande passo adiante", comentou essa pessoa.
De acordo com muitos diretores de hospitais, as novas regulamentações beneficiarão não apenas os pacientes, mas também os hospitais, já que o número de pacientes que optam por serviços privados pode aumentar graças à política de "cobertura do seguro mesmo para consultas particulares". Isso proporcionará aos hospitais uma fonte adicional de receita legítima proveniente da diferença nos valores cobrados pelos serviços.
O diretor de um hospital terciário na cidade de Ho Chi Minh afirmou que, uma vez legalizada, essa regulamentação facilitará a implementação transparente pelos hospitais públicos, abrindo oportunidades para melhorar a qualidade dos serviços por meio da diversificação dos tipos de exames e tratamentos médicos, sem deixar de garantir os benefícios do seguro saúde.
Em particular, promover uma concorrência saudável entre instalações públicas e privadas forçará os hospitais públicos a inovar e aprimorar a qualidade dos exames e tratamentos médicos para atender às expectativas cada vez maiores da população.
"O centro médico também irá reequilibrar os recursos entre as duas modalidades de atendimento médico: os cobertos pelo plano de saúde e os serviços particulares, evitando a superlotação na área do plano de saúde e garantindo que os direitos de ambos os grupos de pacientes sejam protegidos de forma mais justa e eficaz", afirmou o diretor do hospital.
Fonte: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm
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