A partir de 1º de julho, em quais casos é possível ir a uma unidade médica diferente para exame e tratamento e usufruir de cobertura de 100% do seguro saúde?

Área de pagamento do seguro de saúde do Hospital Thanh Nhan (Hanói) - Foto ilustrativa: NAM TRAN

A Lei de Seguro de Saúde (SS) alterada estipula claramente casos especiais em que as pessoas receberão 100% dos seus benefícios de SS.

Em que casos ainda posso receber o pagamento máximo se não estiver no percurso correto?

Especificamente, alguns casos de autoexame e tratamento fora da área designada dão direito a 100% do benefício. (Nesses casos, o nível de benefício é de 100%, 95% ou 80% dos custos do exame e tratamento médico, dependendo do nível de benefício especificado no cartão do plano de saúde do participante. 100% do benefício não significa 100% do custo - PV):

- Exame médico e tratamento em instalações básicas ou especializadas com diagnóstico confirmado para tratar certas doenças graves, doenças raras, que requerem cirurgia ou alta tecnologia, de acordo com os regulamentos do Ministério da Saúde . (Lista de doenças emitida pelo Ministério da Saúde).

- Minorias étnicas e famílias pobres que vivem em áreas economicamente e socialmente desfavorecidas, pessoas que vivem em comunas e distritos insulares quando recebem tratamento hospitalar em instalações especializadas.

- Exame e tratamento médico de nível primário, tratamento hospitalar de nível básico.

- Unidades básicas e especializadas de exame e tratamento médico que, antes de 1º de janeiro de 2025, tenham sido identificadas pelas autoridades competentes como de nível distrital.

- Internamento para exame e tratamento médico em uma unidade especializada de exame e tratamento médico que, antes de 1º de janeiro de 2025, tenha sido identificada por uma autoridade competente como sendo de nível provincial.

Além disso, uma das mudanças notáveis é a regulamentação dos grupos de pessoas com direito a 100% dos custos de exames e tratamentos do seguro de saúde.

Incluindo membros das forças armadas, como oficiais, sargentos, cadetes do exército e da polícia popular; pessoas que trabalham em criptografia; milícias regulares; pessoas com serviços meritórios prestados à revolução e veteranos; crianças menores de 6 anos; parentes de mártires e pessoas que contribuíram para a formação de mártires.

É importante destacar que pessoas de famílias pobres, minorias étnicas que vivem em áreas particularmente difíceis, comunas insulares, distritos insulares... também estão na lista de pessoas com direito ao reembolso integral dos custos de exames e tratamentos médicos.

Além disso, as pessoas que recebem benefícios sociais mensais, as pessoas com 75 anos ou mais que recebem benefícios de sobrevivência, ou as pessoas com idade entre 70 e 75 anos de famílias quase pobres, também têm seus benefícios de seguro saúde significativamente ampliados.

Consultas com valor inferior a 351.000 VND não exigem pagamento de coparticipação.

A Lei de Seguro de Saúde revisada também estipula claramente casos especiais em que as pessoas terão 100% dos custos cobertos pelo Fundo de Seguro de Saúde, incluindo:

- Os custos de um exame médico e tratamento únicos são inferiores ao nível prescrito pelo Governo.

Assim, o custo de um exame médico e tratamento coberto por um seguro de saúde de 100% é 15% menor que o salário básico. (O salário base atual é de 2.340.000 VND).

Portanto, os participantes do seguro de saúde terão direito a 100% dos custos de exames e tratamentos médicos, caso o custo de um exame ou tratamento seja inferior a 351.000 VND.

- Os exames e tratamentos médicos em unidades de atenção primária à saúde incluem: postos de saúde; unidades de medicina familiar; postos de saúde militares-civis; clínicas militares-civis.

Os centros médicos de nível distrital, com atividades de exame e tratamento médico, são licenciados para operar na forma de clínicas, agências médicas, unidades e organizações, conforme prescrito pelo Ministro da Saúde.

Os serviços de exame e tratamento médico, no nível de consulta inicial e tratamento médico nas forças armadas e na polícia, são regulamentados pelo Ministro da Defesa Nacional e pelo Ministro da Segurança Pública. 100% do custo de consultas e tratamentos médicos ambulatoriais em policlínicas regionais é coberto.

- Pessoas que participaram do plano de saúde por 5 anos consecutivos ou mais e cujo valor da coparticipação para exames e tratamentos médicos no ano é superior a 6 vezes o salário base.

- Exame e tratamento médico de emergência em qualquer unidade de saúde.

Fonte: https://tuoitre.vn/tu-1-7-truong-hop-nao-tu-di-kham-chua-benh-trai-tuyen-duoc-huong-100-bao-hiem-y-te-2025060918003568.htm