สิทธิประโยชน์พิเศษเมื่อร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี รู้ก่อนเสีย

ระยะเวลาต่อเนื่อง 5 ปี คืออะไร?

ระยะเวลา 5 ปีติดต่อกันเป็นช่วงเวลาที่ผู้เอาประกันภัยจะได้รับสิทธิตามลำดับความสำคัญ อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาดังกล่าวไม่ใช่ระยะเวลาที่ผู้เอาประกันภัยจะได้รับประกันสุขภาพอย่างที่หลายคนเข้าใจ

ข้อ 1 ข้อ 3 ของมติที่ 1313/QD-BHXH ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า บุคคลที่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพเป็นเวลา 5 ปีติดต่อกัน คือ บุคคลที่มีข้อความ "ระยะเวลา 5 ปีติดต่อกัน: ตั้งแต่วันที่ …./…./….." พิมพ์อยู่ที่ท้ายบัตรประกันสุขภาพ ซึ่งช่วยให้ผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพและสถาน พยาบาล สามารถกำหนดระยะเวลาการชำระเงินประกันสุขภาพได้

มาตรา 5 ข้อ 12 แห่งพระราชกฤษฎีกา 146/2018/ND-CP ซึ่งเป็นแนวทางกฎหมายประกันสุขภาพ กำหนดให้ระยะเวลา 5 ปีติดต่อกันเป็นระยะเวลาการใช้งานที่บันทึกไว้ในบัตรประกันสุขภาพ ครั้งต่อไปนับจากครั้งก่อนหน้า ในกรณีที่มีการหยุดใช้ ระยะเวลาสูงสุดจะต้องไม่เกิน 3 เดือน

สิทธิประโยชน์จากการทำประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี

เมื่อเข้าร่วมประกันสุขภาพในฐานะครัวเรือน นักศึกษา หรือลูกจ้าง ผู้ป่วยจะได้รับเงินค่าตรวจรักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสุขภาพเพียงสูงสุดร้อยละ 80 เท่านั้น

อย่างไรก็ตาม เมื่อเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี ผู้ป่วยสามารถรับสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% เมื่อมีเงื่อนไข ดังนี้ เข้ารับบริการตรวจรักษาที่สถานพยาบาลที่ถูกต้อง และมียอดค่าตรวจรักษาและค่ารักษาพยาบาลร่วมต่อปีมากกว่าเงินเดือนฐาน 6 เดือน

ตามมาตรา 3 มาตรา 27 แห่งพระราชกฤษฎีกา 146/2018/ND-CP ในกรณีที่ผู้ป่วยมียอดค่าใช้จ่ายร่วมสะสมในปีงบประมาณที่สถานพยาบาลเกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน สถานพยาบาลนั้นจะบันทึกและจะไม่เรียกเก็บเงินจำนวนค่าใช้จ่ายร่วมเกิน 6 เดือนของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน

จากนั้นสถานพยาบาลจะแจ้งให้ผู้ป่วยทราบและออกใบแจ้งหนี้ให้ผู้ป่วยนำส่งไปยังสำนักงานประกันสังคมเพื่อขอใบรับรองการไม่ร่วมจ่ายในปีนั้น ใบรับรองนี้จะทำให้ผู้ป่วยมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ 100% ของค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลสำหรับการตรวจสุขภาพครั้งต่อไปในปีงบประมาณ

อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพเดินทางไปตรวจรักษาหลายสถานที่ และมียอดร่วมจ่ายสะสมในปีงบประมาณเกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนพื้นฐาน ผู้ป่วยยังคงต้องชำระเงินร่วมจ่ายเกินกว่า 6 เดือนของเงินเดือนพื้นฐาน

หลังจากนั้นผู้ป่วยจะดำเนินการนำเอกสารไปยังสำนักงานประกันสังคมเพื่อดำเนินการชำระเงินส่วนเกินที่ตนเองได้ชำระไปคืน พร้อมทั้งรับหนังสือรับรองการไม่ชำระเงินส่วนเกินในปีนั้นด้วย

เพราะเมื่อไปตรวจรักษาที่ต่างๆ สถานพยาบาลจะไม่ทราบช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมียอดค่าใช้จ่ายร่วมเกิน 6 เดือนของเงินเดือนพื้นฐาน หากผู้ป่วยไม่ใส่ใจกับช่วงเวลาดังกล่าวเพื่อให้ผ่านปีงบประมาณนี้ไป ผู้ป่วยจะเสียสิทธิ์ในการได้รับเงินประกันสุขภาพ 100%

ตามประกาศ 2298/TB-BHXH ลงวันที่ 14 พฤศจิกายน 2561 ของสำนักงานประกันสังคมเวียดนาม ผู้ป่วยต้องเตรียมเอกสารประกอบการรับสิทธิประโยชน์แบบไม่ต้องร่วมจ่ายข้างต้น ซึ่งประกอบด้วยเอกสารดังต่อไปนี้: บัตรประกันสุขภาพ; บัตรประจำตัวประชาชนพร้อมรูปถ่าย (สำเนา); ใบแจ้งหนี้; เอกสารการชำระค่ารักษาพยาบาล (ฉบับจริง) จากนั้นผู้ป่วยต้องยื่นเอกสารดังกล่าวต่อสำนักงานประกันสังคม (ที่ผู้ป่วยเข้าร่วมประกันสุขภาพ) เพื่อดำเนินการชำระเงิน

กรณีผู้ป่วยมีส่วนชำระเกิน 6 เดือนของเงินเดือนพื้นฐานที่คำนวณตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม กองทุนหลักประกันสุขภาพจะจ่ายค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาล 100% ภายในวงเงินผลประโยชน์ของผู้ป่วยนับตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับบริการติดต่อกัน 5 ปี จนถึงวันที่ 31 ธันวาคมของปีนั้น

เงื่อนไขการรับสิทธิประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปี

ตามข้อ c วรรค 1 มาตรา 22 แห่งพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ พ.ศ. 2551 แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. 2557 ผู้ป่วยที่มีบัตรประกันสุขภาพมีสิทธิได้รับประโยชน์ประกันสุขภาพต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปี เมื่อเข้าเงื่อนไขดังต่อไปนี้:

1. เข้าร่วมประกันสุขภาพต่อเนื่อง 5 ปีขึ้นไป

คือในบัตรประกันสุขภาพจะมีข้อความว่า “ระยะเวลา 5 ปีติดต่อกัน : ตั้งแต่ …/…/…”

2. จำนวนเงินที่ต้องเสียร่วมชำระค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลในรอบปีมีมากกว่า 6 เดือนของเงินเดือนฐาน

ปัจจุบันเงินเดือนขั้นพื้นฐานใช้ที่ 1,800,000 VND/เดือน ดังนั้นจำนวนเงินที่ต้องชำระร่วมจะต้องมากกว่า 6 x 1,800,000 VND = 10,800,000 VND

3. การตรวจและรักษาพยาบาลในสถานที่ที่เหมาะสม

ตามมาตรา 6 ของหนังสือเวียน 30/2020/TT-BYT การตรวจและการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลที่ถูกต้องรวมถึงกรณีต่อไปนี้:

+ ผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพที่มาตรวจรักษาจะถูกบันทึกไว้ในบัตรประกันสุขภาพ;

+ ลงทะเบียนตรวจสุขภาพเบื้องต้นและรับการรักษาพยาบาล ณ ระดับตำบลหรืออำเภอ และไปยังสถานพยาบาลระดับเดียวกันในจังหวัดเดียวกัน;

+ ฉุกเฉิน;

+ ผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ โอนย้าย;…

มินห์ ฮวา (t/h)

แหล่งที่มา