กรณีใดบ้างที่ค่ารักษาพยาบาลได้รับการรับประกัน?

บริการรับประกันค่าบริการโรงพยาบาลเป็นบริการที่สะดวกสบาย ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในการใช้บริการ ทางการแพทย์ แต่ไม่ใช่ทุกคนที่เข้าใจขั้นตอนและประโยชน์ที่เกี่ยวข้องอย่างชัดเจน

ผู้ที่ใช้บริการค้ำประกันค่าบริการโรงพยาบาล ได้แก่ ลูกค้าทุกท่านที่มีบัตรประกันสุขภาพจากบริษัทประกันชีวิต/ประกันวินาศภัยที่โรงพยาบาลได้ทำสัญญาความร่วมมือค้ำประกันค่าบริการโรงพยาบาลไว้

บริการรับประกันค่าบริการโรงพยาบาลเป็นบริการที่สะดวกสบาย ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในการใช้บริการทางการแพทย์ แต่ไม่ใช่ทุกคนที่เข้าใจขั้นตอนและประโยชน์ที่เกี่ยวข้องอย่างชัดเจน

กรณีลูกค้าเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพ สามารถใช้บริการควบคู่กับบริการรับประกันค่ารักษาพยาบาลได้

ขอบเขตของการรับประกันค่ารักษาพยาบาลจะขึ้นอยู่กับแพ็คเกจประกันและเงื่อนไขสัญญาที่ลูกค้าทำกับบริษัทประกัน นอกจากนี้ บริษัทประกันจะตกลงจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมเพื่อวินิจฉัยและรักษาอาการป่วยตามสภาพสุขภาพที่แท้จริงของลูกค้าเท่านั้น

ดังนั้น ประชาชนควรตรวจสอบเงื่อนไขของสัญญาอย่างละเอียดเพื่อทำความเข้าใจขอบเขตสิทธิของตน หากไม่แน่ใจเกี่ยวกับสิทธิของตนและจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สามารถติดต่อที่ปรึกษาของบริษัทประกันภัยหรือฝ่ายรับประกันโรงพยาบาลเพื่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้

ค่าใช้จ่ายการตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลเมื่อใช้บริการ Hospital Fee Guarantee ที่โรงพยาบาลจะชำระอย่างไร? คำตอบคือ ตัวแทนจากโรงพยาบาล ฟูเถา ระบุว่า ค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดที่บริษัทประกันยืนยันจะรับประกันให้กับลูกค้านั้น บริษัทประกันจะเป็นผู้ชำระให้กับโรงพยาบาลโดยตรง

ลูกค้าต้องชำระค่ารักษาพยาบาลเฉพาะส่วนที่เกินวงเงินหรือเกินขอบเขตสัญญาประกันภัยให้กับโรงพยาบาล (ถ้ามี) เท่านั้น

ระยะเวลาที่บริษัทประกันภัยใช้ในการยืนยันการรับประกันให้กับลูกค้าตามระเบียบการรักษาประวัติผู้ป่วยนอก คือ 30 นาที ส่วนการรักษาประวัติผู้ป่วยใน คือ ภายใน 24 ชม. (เว้นแต่การรักษาประวัติดังกล่าวจะต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติม บริษัทประกันภัยจะแจ้งให้ลูกค้าทราบ)

อย่างไรก็ตามทุกขั้นตอนในกระบวนการรับประกันโรงพยาบาลจะได้รับการสนับสนุนโดยตรงจากเจ้าหน้าที่รับประกันโรงพยาบาลและจะดำเนินการให้เร็วที่สุดเพื่อประหยัดเวลาให้กับลูกค้า

กรณีใดบ้างที่ค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทประกันไม่ครอบคลุม? ค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทประกันไม่ครอบคลุมทุกกรณี

มีบางกรณีที่ค่ารักษาพยาบาลไม่ได้รับการครอบคลุม โดยเฉพาะกรณีดังต่อไปนี้: ไม่จัดเตรียมและแสดงบัตรประกันสุขภาพครบถ้วนหรือเอกสารยืนยันตัวตนที่เกี่ยวข้องตามที่กำหนด

กรณีที่มีข้อมูลไม่เพียงพอต่อการยืนยันการรับประกัน หรือจำเป็นต้องตรวจสอบเพิ่มเติม ผู้ที่ใช้บริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลที่ไม่อยู่ในเครือข่ายโรงพยาบาล/คลินิกที่ร่วมมือกับบริษัทประกันภัย

ผู้ที่รักษาอาการป่วยที่มีอยู่ก่อนเริ่มทำประกัน บริการที่เกี่ยวข้องกับศัลยกรรมความงาม/ศัลยกรรมตกแต่ง อุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับการดื่มแอลกอฮอล์และสารกระตุ้น ที่ไม่เป็นไปตามบทบัญญัติของกฎหมาย

การรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับยาและสารผิดกฎหมาย ค่ารักษาโรคที่เกิดจากภัยธรรมชาติ สงคราม ฯลฯ

สำหรับจำนวนผู้มีสิทธิเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพนั้น สถิติจาก กระทรวงสาธารณสุข ระบุว่าอัตราดังกล่าวกำลังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดย ณ เดือนธันวาคม พ.ศ. 2566 ทั่วประเทศมีประชาชนที่เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพมากกว่า 93 ล้านคน คิดเป็นอัตราความครอบคลุม 93.35% ของประชากร

คุณภาพการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลภายใต้ประกันสุขภาพกำลังพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ประชาชนสามารถเข้าถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยและยารักษาโรคใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพสูงมากมาย ช่วยให้ผู้คนจำนวนมากเอาชนะความเจ็บป่วยและโรคร้ายแรงได้

กองทุนประกันสุขภาพมีความสมดุลและมีเงินสำรองเพียงพออยู่เสมอ จึงเป็นแหล่งเงินทุนพื้นฐานสำหรับการดำเนินงานของสถานพยาบาลตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาล มอบความคุ้มครองทางการเงินให้แก่ผู้เอาประกันภัยเมื่อเจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับการตรวจและการรักษา กรมธรรม์ประกันสุขภาพได้กำหนดหลักการร่วมแบ่งปันความเสี่ยงระหว่างผู้เอาประกันภัย

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม เงินเดือนขั้นพื้นฐานเพิ่มขึ้นจาก 1.8 ล้านดองเป็น 2.34 ล้านดอง ดังนั้น สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพของผู้ป่วยจึงเปลี่ยนแปลงไป

โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับระดับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพ หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเริ่มการรักษาก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม แต่ได้รับอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาลหรือสิ้นสุดการรักษาตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม และเข้ารับการตรวจและรักษาพยาบาลตามบทบัญญัติของกฎหมายประกันสุขภาพ โดยมีค่าใช้จ่ายครั้งเดียวน้อยกว่า 351,000 ดอง (15% ของเงินเดือนพื้นฐาน) ประกันสุขภาพจะครอบคลุม 100% หมายความว่าผู้ป่วยจะได้รับการตรวจและรักษาพยาบาลฟรี ตัวเลขนี้เพิ่มขึ้น 81,000 ดองเมื่อเทียบกับข้อบังคับเดิม

ส่วนการจ่ายเงินตรง กรณีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเริ่มการรักษาตั้งแต่ 1 ก.ค. แต่กลับบ้านหรือสิ้นสุดการรักษาตั้งแต่วันที่ 1 ก.ค. เป็นต้นไป จะถูกควบคุม

โดยเฉพาะกรณีการตรวจรักษาผู้ป่วยนอก จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 0.15 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน เทียบเท่าสูงสุดไม่เกิน 351,000 บาท (เดิม 270,000 บาท)

กรณีตรวจรักษาตัวในโรงพยาบาล จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 0.5 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน ณ วันที่ออกจากโรงพยาบาล คิดเป็นสูงสุดไม่เกิน 1,170,000 บาท (เดิม 900,000 บาท)

กรณีตรวจรักษาตัวในโรงพยาบาลระดับจังหวัดและเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาตรวจรักษาพยาบาลแบบประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) ให้จ่ายเงินตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพตามระเบียบ แต่ไม่เกิน 1 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน ณ เวลาที่ออกจากโรงพยาบาล เทียบเท่าสูงสุดไม่เกิน 2,340,000 บาท (เดิม 1.8 ล้านบาท)

กรณีผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาในโรงพยาบาลกลางหรือเทียบเท่า โดยไม่มีสัญญาประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) จะได้รับเงินชดเชยตามค่าใช้จ่ายจริงในขอบเขตสิทธิประโยชน์และสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกิน 2.5 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน ณ วันที่ออกจากโรงพยาบาล คิดเป็นเงินสูงสุดไม่เกิน 5,850,000 บาท (เดิม 4.5 ล้านบาท)

นอกจากนี้ กระทรวงสาธารณสุขยังกำหนดให้ค่าเวชภัณฑ์ทางการแพทย์รวมสำหรับการใช้บริการทางเทคนิคหนึ่งครั้งต้องไม่เกิน 45 เดือนของเงินเดือนพื้นฐาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม จะต้องไม่เกิน 105.3 ล้านดอง จากเดิม 81 ล้านดอง

กรณีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเริ่มการรักษาพยาบาลก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม แต่ได้รับอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาลหรือสิ้นสุดการรักษาตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม เป็นต้นไป การชำระค่าเวชภัณฑ์ทางการแพทย์ทั้งหมดสำหรับการใช้บริการด้านเทคนิคหนึ่งครั้งจะคำนวณตามเวลาที่บริการด้านเทคนิคสิ้นสุดลง โดยคิดค่าใช้จ่ายเป็น 2 จุดในเวลา

โดยเฉพาะก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม: จำนวนเงินที่ชำระไม่เกิน 81 ล้านดอง และตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม: จำนวนเงินที่ชำระไม่เกิน 105.3 ล้านดอง

ไม่เพียงแต่สิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพจะเปลี่ยนไปเท่านั้น แต่เมื่อเงินเดือนพื้นฐานเปลี่ยนแปลงตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม ก็จะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงนโยบายต่างๆ มากมาย รวมถึงเงินสมทบประกันสุขภาพและสิทธิประโยชน์ของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพด้วย

ทั้งนี้ เงินสมทบประกันสุขภาพครอบครัวรายเดือนจะเป็นดังนี้ คนแรกจ่าย 4.5% ของเงินเดือน คนที่สอง คนที่สาม และคนสี่ จ่าย 70%, 60% และ 50% ของเงินสมทบคนแรก ตามลำดับ

ตั้งแต่คนที่ห้าเป็นต้นไป จะได้รับเงิน 40% ของเงินที่จ่ายให้คนแรก สำหรับนักศึกษา จะได้รับเงินประกันสุขภาพรายเดือน 4.5% ของเงินเดือนพื้นฐาน (งบประมาณแผ่นดินสนับสนุน 30% ส่วนนักศึกษาจ่าย 70%)

สำหรับนักศึกษา เบี้ยประกันสุขภาพรายเดือนเท่ากับ 4.5% ของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน (งบประมาณแผ่นดินสนับสนุน 30% นักศึกษาจ่าย 70%)