5 yıldan uzun süre katılım durumunda %100 sağlık sigortası kapsamı koşulları

Bay Dinh'in boğaz ağrısı vardı ve sağlık sigortasına kayıtlı bir genel kliniğe gitti. Doktor endoskopi yapılmasını istedi ve Dinh 220.000 VND ödemek zorunda kaldı.

Bay Dinh sordu: "5 yıldan uzun süredir sağlık sigortam var ve tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100 karşılanmasına hak kazanıyorum. Yukarıda belirtildiği gibi kliniğin endoskopi hizmetleri için benden ücret alıp almadığını sorabilir miyim, doğru mu?"

Özel muayene ve tedavi kuruluşları, muayene ve tedavi hizmetlerinin fiyatını belirleme hakkına sahiptir (İllüstrasyon: Truong Thinh).

Vietnam Sosyal Güvenlik Kurumu, Tıbbi Muayene ve Tedavi Kanunu hükümlerine göre, özel tıbbi muayene ve tedavi tesislerinin tıbbi muayene ve tedavi hizmetleri için fiyat belirleme hakkına sahip olduğunu ve bu fiyatları ilan edip kamuoyuna duyurmak zorunda olduğunu belirtmiştir. Bu arada, sağlık sigortası kapsamındaki hastalar, sağlık sigortası kanunu hükümlerine göre, teminat ve yardım kapsamı dışında kalan tıbbi muayene ve tedavi masraflarını ödemekle yükümlüdür.

Böylelikle, özel bir kliniğe muayene ve tedavi için gittiğinde sağlık sigortası kapsamındaki muayene ve tedavi masraflarının %100'üne hak kazanan ve sağlık sigortası kapsamındaki muayene ve tedavi işlemlerini eksiksiz tamamlayan (sağlık sigortası kartı ve resimli kimlik ibraz eden) Bay Dinh'in durumunda, sağlık sigortası fonu, sağlık sigortası kapsamındaki muayene ve tedavi masraflarını sağlık sigortası kapsamında tamamen ödeyecektir.

Ancak, hasta, sağlık sigortası kapsamı dışında kalan giderleri (varsa) ve sağlık sigortası fonu tarafından ödenen sağlık sigortası muayene ve tedavi hizmetleri bedeli ile özel sağlık kuruluşunun beyan ettiği sağlık sigortası muayene ve tedavi hizmetleri bedeli arasındaki farkı ödemek zorundadır.

Sigorta acentesi ayrıca, sağlık sigortası katılımcılarının 5 yıl boyunca tıbbi muayene ve tedavi masraflarının yüzde 100'ünün ödenmesi hakkının şarta bağlı olduğunu kaydetti.

Devlet bütçesinden karşılanan sağlık sigortasına katılan bazı gruplar dışında, katkı payı desteği, tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %95-100'ünü karşılayan sağlık sigortasından yararlanma hakkına sahipken, geri kalan gruplar sadece tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %80'ini karşılayan sağlık sigortası kapsamındadır.

Ancak bu gruplar, iki koşulun sağlanması halinde tıbbi muayene ve tedavi masraflarının %100'ünün sağlık sigortası tarafından karşılanması imkânına sahiptir.

Öncelikle kişinin en az 5 yıl kesintisiz sağlık sigortasına katılmış olması gerekmektedir (sağlık sigortasına katıldığı tarihten itibaren muayene ve tedavi tarihine kadar).

İkincisi, yılda sağlık muayene ve tedavi giderleri için ödenen katkı payı tutarının, asgari ücretin 6 aylık tutarından (5 yıl kesintisiz sağlık sigortasına katılım süresinden hesaplanan tutar) fazla olması.

Yani, yıl içerisinde, 5 yıl üst üste sağlık sigortasına katılan bir kişinin muayene ve tedavi masrafları için ödeyeceği katkı payı tutarı, 6 aylık asgari ücretin (10,8 milyon VND) üzerinde olduğu andan itibaren, yıl sonuna kadar sağlık sigortası fonu muayene ve tedavi masraflarının yüzde 100'ünü ödeyecek.

Kaynak: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm