безпосередньо сплачено за вартість препарату

Пряма оплата за рідкісні ліки з Фонду медичного страхування

Заступник міністра охорони здоров’я Тран Ван Туан щойно підписав та видав Циркуляр 22/2024/TT-BYT (Циркуляр 22/2024), який регулює пряму оплату витрат на ліки та медичне обладнання для осіб з картками медичного страхування, чітко визначаючи умови, критерії та рівні оплати.

Відповідно, циркуляр визначає умови та рівні виплат для прямої оплати Фондом медичного страхування витрат на ліки та медичне обладнання в межах виплат для пацієнтів з картками медичного страхування.

Пацієнти медичного страхування отримують оплату за ліки та медичні товари безпосередньо від Фонду медичного страхування в межах виплат, коли медичних закладів для обстеження та лікування в рамках медичного страхування не вистачає.

Випадки лікарських засобів та медичного обладнання, що покриваються оплатою, включають: лікарські засоби зі списку рідкісних лікарських засобів, виданого Циркуляром № 26/2019/TT-BYT від 30 серпня 2019 року Міністра охорони здоров’я, що регулює перелік рідкісних лікарських засобів.

Медичне обладнання типу C або D, за винятком особистого медичного обладнання, медичне обладнання зі списку медичного обладнання купується та продається як звичайні товари.

Щодо умов оплати, у Циркулярі 22/2024 чітко зазначено: на момент призначення ліків та вказівки щодо використання медичного обладнання мають бути забезпечені встановлені умови: медичний заклад не має ліків чи медичного обладнання, оскільки перебуває у процесі вибору підрядника згідно із затвердженим планом вибору підрядника.

Водночас, у медичному оглядово-лікувальному закладі немає альтернативних ліків (немає комерційних ліків, що містять діючу речовину, яку призначено пацієнту, або ту саму діючу речовину, але з іншою концентрацією, вмістом, лікарською формою чи способом введення, і не можуть замінити рецепт для пацієнта).

Щодо медичного обладнання, пацієнти медичного страхування отримують виплати, коли медичний страховий заклад не має медичного обладнання, призначеного пацієнту, та не має медичного обладнання для його заміни.

Лікарні повинні забезпечити достатнє постачання ліків та медичних матеріалів; не зловживати рецептами, щоб доручати пацієнтам самостійно купувати ліки та медичне обладнання.

Призначені та показані ліки та медичне обладнання повинні відповідати сфері компетенції медичного оглядово-лікувального закладу та бути покриті медичним страхуванням в одному з медичних оглядово-лікувальних закладів країни, а призначені та показані ліки та медичне обладнання повинні входити до сфери послуг учасника медичного страхування.

Не отримуйте прибуток від призначення ліків пацієнтам для самостійного придбання.

У циркулярі 22/2024 також чітко зазначено, що заклади медичного обстеження та лікування повинні гарантувати, що вони не зловживають та не отримують прибутку від призначення ліків та медичного обладнання для самостійного придбання пацієнтами.

Пацієнт або його законний представник несе відповідальність за законність та повноту файлу запиту на пряму оплату.

Обласні та муніципальні управління охорони здоров'я повинні посилити нагляд, інспекцію та контроль за закупівлею ліків та медичного обладнання для забезпечення наявності ліків та медичного обладнання для медичного обстеження та лікування в рамках медичного страхування в медичних обстежувальних та лікувальних закладах, що перебувають під їхнім управлінням; діяти у медичних обстежувальних та лікувальних закладах, які не відповідають умовам, пов'язаним з постачанням ліків та медичного обладнання, відповідно до законодавства.

Водночас посилити інспекцію та нагляд за медичними оглядовими та лікувальними закладами, що перебувають під їхнім управлінням, щоб забезпечити відсутність зловживань або спекуляції під час призначення ліків та медичного обладнання для самостійного придбання пацієнтами; суворо розглядати порушення відповідно до положень законодавства.

Міністерство охорони здоров’я також вимагає від керівників медичних оглядових та лікувальних закладів відповідальності за організацію консультацій та надання рекомендацій щодо прав та пільг медичного страхування пацієнтів, а також надання пацієнтам конкретної інформації про відсутність ліків та медичного обладнання.

З боку лікарів Міністерство охорони здоров’я вимагає, щоб не було зловживань чи наживи під час призначення або інструктажу пацієнтів щодо самостійного придбання ліків та медичного обладнання.

Рівень оплати для пацієнтів медичного страхування, які самостійно купують ліки та медичне обладнання

Згідно з Циркуляром 22/2024, Агентство соціального страхування здійснює прямі виплати пацієнтам відповідно до таких правил:

Для ліків: основою для розрахунку рівня оплати є кількість та ціна за одиницю, зазначені у рахунку-фактурі, придбаному пацієнтом у фармацевтичному закладі. Якщо для ліків існують правила щодо ставок та умов оплати, ці ставки та умови оплати мають бути впроваджені.

Для медичного обладнання (включаючи багаторазове медичне обладнання): основою для розрахунку рівня оплати є кількість та ціна за одиницю, зазначені у рахунку-фактурі, придбаному пацієнтом у торговому центрі медичного обладнання. Якщо медичне обладнання має регулювання рівня оплати, він не повинен перевищувати рівень оплати, встановлений для цього медичного обладнання.

Ціна за одиницю ліків та медичного обладнання, що використовується як основа для визначення рівня оплати, не повинна перевищувати ціну за одиницю, сплачену останнім часом, у випадках, коли ліки та медичне обладнання виграли торги в медичному оглядово-лікувальному закладі, де пацієнт проходив обстеження та лікування.

У випадку, якщо ліки або медичне обладнання не виграли тендер у медичному оглядово-лікувальному закладі, де пацієнт був обстежений та пролікований, ціна за одиницю, що використовується як основа для визначення рівня оплати медичного страхування, є результатом вибору дійсного підрядника у такому порядку пріоритетності: результат централізованих закупівель на національному рівні або результат переговорів щодо ціни; результат централізованих закупівель на місцевому рівні в регіоні.

У разі, якщо вартість ліків та медичного обладнання включена до вартості послуг медичного обстеження та лікування: соціальне страхування відраховує вартість послуг медичного обстеження та лікування, що покриваються медичним страхуванням медичного обстежувального та лікувального закладу.

Джерело: https://thanhnien.vn/quyen-loi-bao-hiem-y-te-moi-nhat-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-thuoc-185241020095620599.htm