
بیمارانی که معاینات و درمانهای پزشکی را بنا به درخواست دریافت میکنند و هزینهها از صندوقهای بیمه سلامت در محدوده پوشش آنها بازپرداخت میشود، دسترسی بیشتری به خدمات با کیفیت بالا با هزینههای کمتر برای بیماران دارند. - عکس: دوین فان
از زمان اجرایی شدن این سیاست در اول جولای، قانون بیمه سلامت تصریح میکند که بیمارستانها باید هزینههای خدمات را به طور عمومی اعلام کنند و از قبل بیماران را از هرگونه اختلاف در هزینهها مطلع سازند.
به گفته وزارت بهداشت ، این سیاست مزایای بیماران را افزایش میدهد؛ در عین حال، شفافیت را ارتقا میدهد زیرا بیماران به وضوح از بخشی از هزینههای تحت پوشش بیمه سلامت و بخشی که باید از جیب خود بپردازند، مطلع میشوند و به آنها کمک میکند تا به طور فعال خدمات پزشکی مناسب را انتخاب کنند.
برای اطمینان از شفافیت و استفاده منطقی از منابع برای خدمترسانی به بیماران، مراکز درمانی باید برنامههای شفافی برای هزینهها مطابق با دستورالعملها و مقررات وزارت بهداشت تدوین و به طور عمومی منتشر کنند. تلاشهای اطلاعرسانی باید سیستماتیک باشد و مقررات پرداخت مشارکتی و پرداخت از جیب، شرایط پرداخت و سطوح خاص پوشش بیمه سلامت را روشن کند.
دکتر Vo Hong Minh Phuoc (معاون رئیس بیمارستان انکولوژی شهر هوشی مین)
بیمه بیش از 40،000 تا 50،000 دونگ ویتنامی را برای هر ویزیت برای خدمات پزشکی پوشش میدهد.
با توجه به زمان انتظار طولانی برای معاینات تحت پوشش بیمه درمانی، بسیاری از بیماران، حتی آنهایی که بیمه درمانی دارند، برای صرفهجویی در زمان سفر و اقامت، خدمات پزشکی خصوصی را انتخاب میکنند. بسیاری از بیماران نمیدانند که ثبتنام برای خدمات پزشکی خصوصی هنوز به بیمه درمانی اجازه میدهد تا بخشی از هزینههای آنها را پوشش دهد.
اخیراً، پزشکان یک بیمارستان سطح سوم در شهر هوشی مین به خانم DTKD توصیه کردند که به دلیل آسیب دیدگی دست، تحت عمل جراحی قرار گیرد. با این حال، به دلیل تعداد زیاد بیماران و برنامه کامل جراحیهای تحت پوشش بیمه درمانی، و از آنجایی که وضعیت او حاد نبود، به او اطلاع داده شد که باید نیم ماه صبر کند تا هزینه جراحی تحت پوشش بیمه درمانی قرار گیرد.
خانم د. گفت: «اگر طبق درخواست، عمل جراحی خارج از ساعات کاری را برنامهریزی کنم، به جای ۳ میلیون دونگ ویتنامی برای جراحی تحت پوشش بیمه سلامت، ۸.۵ میلیون دونگ ویتنامی پرداخت خواهم کرد. از این مبلغ، ۵.۵ میلیون دونگ ویتنامی هزینه خدمات اضافی برای خارج از ساعات کاری است، در حالی که بیمه سلامت هزینه دارو و اتاق را پوشش میدهد.»
خانم BN (30 ساله، ساکن شهر هوشی مین) که از سال ۲۰۱۸ تحت پوشش بیمه درمانی بوده است، پس از چندین ویزیت قبلی که تحت پوشش بیمه درمانی بوده و منجر به زمان انتظار بسیار طولانی شده بود، تصمیم گرفت به مراقبتهای دوران بارداری خصوصی در بیمارستان Tu Du روی آورد.
وقتی زمان زایمانش در پایان سال ۲۰۲۴ فرا رسید، او سرویس زایمان «کلاس تجاری» را انتخاب کرد که هزینه اتاق خصوصی آن روزانه ۱ میلیون دونگ ویتنامی بود.
با وجود انتخاب خدمات خصوصی، در کمال تعجب، خانم ن. پس از ترخیص، همچنان بیش از ۲ میلیون دونگ ویتنامی از بیمه درمانی خود دریافت کرد، از مجموع ۱۸ میلیون دونگ ویتنامی که تمام هزینهها را پوشش میداد. خانم ن. فاش کرد: «تنها زمانی که مرخص شدم، متوجه شدم که با وجود اینکه بسته زایمان خصوصی را انتخاب کرده بودم و در اتاق خصوصی بستری بودم، بیمه درمانی من هنوز تقریباً ۱۵٪ از کل هزینه بیمارستان را پوشش میداد.»
در همین حال، آقای فام ون تانگ (۳۴ ساله، اهل استان نین بین ) گفت که ۴ سال است که تحت پوشش بیمه سلامت است و اگرچه بارها برای معاینه به بیمارستان مراجعه کرده است، اما هرگز از کارت بیمه سلامت خود استفاده نکرده است.
تانگ با صراحت اظهار داشت: «من بیشتر خدمات پزشکی خصوصی را برای خدمات سریعتر انتخاب میکنم، زیرا زمان انتظار در کلینیکهای بیمه درمانی طولانی است. اکنون، خدمات خصوصی نیز بازپرداخت میشوند، حتی اگر فقط مبلغ کمی باشد که کمی کمک میکند و این یک مزیت اضافی برای شرکت در بیمه درمانی است.»
طبق تحقیقات روزنامه Tuoi Tre ، هزینه فعلی خدمات پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت در مراکز درمانی از ۳۳۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ دونگ ویتنامی متغیر است. برای خدمات پزشکی درخواستی، قیمت از ۲۰۰۰۰۰ تا ۴۰۰۰۰۰ دونگ ویتنامی متغیر است که به مرکز درمانی، سطح تخصص و انتخاب متخصص بستگی دارد.
برای مثال، در بیمارستان باخ مای (هانوی)، هزینه معاینه پزشکی تحت پوشش بیمه درمانی ۵۰۶۰۰ دونگ ویتنامی برای هر ویزیت است؛ هزینه معاینه خصوصی توسط دارنده مدرک کارشناسی ارشد یا پزشک ۳۰۰۰۰۰ دونگ ویتنامی برای هر ویزیت است؛ توسط پزشک دارای مدرک دکترا یا متخصص سطح دو ۳۵۰۰۰۰ دونگ ویتنامی برای هر ویزیت است؛ و توسط استاد، دانشیار یا پزشک ارشد ۴۰۰۰۰۰ دونگ ویتنامی برای هر ویزیت است.
بنابراین، در صورت درخواست درمان پزشکی، به شرکتکنندگان بیمه سلامت که تصمیم به مراجعه به متخصص میگیرند، مبلغ ۵۰۶۰۰ دونگ ویتنامی برای هر ویزیت بازپرداخت میشود و مابقی هزینه توسط بیمار پرداخت میشود.
یک پزشک توضیح داد: «این بدان معناست که اگر پزشکی با مدرک کارشناسی ارشد برای مشاوره ۳۰۰۰۰۰ دونگ ویتنامی دریافت کند، بیمار باید ۲۴۹,۴۰۰ دونگ ویتنامی بپردازد. علاوه بر این، برای سایر خدمات فنی مانند سونوگرافی، آزمایشهای آزمایشگاهی، جراحی، هزینههای تخت بیمارستان و غیره، بیمار طبق مقررات تحت پوشش بیمه درمانی نیز قرار میگیرد و باید مابهالتفاوت باقیمانده را پرداخت کند.»

بیماران تحت پوشش بیمه سلامت در بیمارستان منطقه ۷، شهر هوشی مین، در صف نوبت خود در تاریخ ۲ ژوئیه ۲۰۲۵ منتظر هستند - عکس: TU TRUNG
بیمه سلامت چگونه هزینهها را پوشش میدهد؟
خانم نگوین تی تو هانگ، معاون مدیر اداره بیمه اجتماعی منطقه ۲۷، در گفتگو با روزنامه توئی تره گفت که پرداخت حق بیمه درمانی برای خدمات در مراکز درمانی مدتی است که وجود دارد، اما فقط در بخشنامههای مربوط به نرخ پرداخت بیمه درمانی منعکس شده است.
به طور خاص، در سال ۲۰۲۴، پرداختهای بیمه اجتماعی بر اساس بخشنامه ۲۲/۲۰۲۳/TT-BYT مورخ ۱۷ نوامبر ۲۰۲۳ انجام شد. ماده ۵، بند ۷ تصریح میکند که در مواردی که افراد دارای کارت بیمه سلامت هستند و از خدمات معاینه و درمان پزشکی درخواستی استفاده میکنند، صندوق بیمه سلامت هزینهها را در محدوده مزایا، با سطوح مزایا مطابق با قانون بیمه سلامت و دستورالعملهای اجرایی آن، بازپرداخت خواهد کرد.
از اول ژانویه ۲۰۲۵، بخشنامه ۲۲/۲۰۲۳/TT-BYT از اعتبار ساقط میشود و این محتوا توسط دولت در فرمان ۰۲/۲۰۲۵/ND-CP مورخ ۱ ژانویه ۲۰۲۵، ماده ۱، بند ۱ (لازمالاجرا از اول ژانویه ۲۰۲۵) تنظیم خواهد شد.
هزینههای افرادی که دارای کارت بیمه سلامت هستند و بنا به درخواست خود به دنبال درمان پزشکی میروند، طبق ماده ۲۲ قانون بیمه سلامت، در محدوده استحقاقشان (در صورت وجود)، توسط صندوق بیمه سلامت پوشش داده خواهد شد. تفاوت بین قیمت خدمات پزشکی بنا به درخواست و مبلغ تحت پوشش صندوق بیمه سلامت توسط بیمار پرداخت خواهد شد.
مراکز درمانی مسئول تضمین نیروی انسانی کافی، صلاحیتهای حرفهای، تجهیزات پزشکی و ارائه خدمات مطابق با قرارداد امضا شده با سازمان بیمه اجتماعی هستند. آنها همچنین باید هرگونه هزینهای را که بیماران باید خارج از محدوده پوشش خود بپردازند، و همچنین سطح مزایای بیمه درمانی و هرگونه تفاوت در هزینهها را به طور عمومی افشا کنند و باید از قبل به بیماران اطلاع دهند.
خانم وو نو آن، معاون مدیر اداره بیمه سلامت (وزارت بهداشت)، با ارائه توضیحات بیشتر در این مورد، گفت افرادی که دارای کارت بیمه سلامت هستند و بنا به درخواست خود برای معاینه و درمان پزشکی مراجعه میکنند، هزینههای آنها توسط صندوق بیمه سلامت در محدوده استحقاقشان، همانطور که در ماده ۲۲ قانون بیمه سلامت تصریح شده است، بازپرداخت خواهد شد.
در این حالت، بیمار مابهالتفاوت هزینه خدمات پزشکی درخواستی و مبلغ تحت پوشش بیمه سلامت را پرداخت میکند.
خانم نو آنه توضیح داد: «این بدان معناست که حتی اگر یک شرکتکننده بیمه سلامت، درخواست درمان پزشکی بر اساس تقاضا داشته باشد، صندوق بیمه سلامت همچنان هزینهها را طبق مقررات مربوط به هزینههای معاینه پزشکی و درمان بیمه سلامت پوشش خواهد داد. تفاوت بین قیمت درمان پزشکی بر اساس تقاضا و قیمتی که توسط بیمه سلامت پوشش داده میشود، توسط بیمار پرداخت خواهد شد.»
یک متخصص از آژانس بیمه اجتماعی هانوی با توضیح بیشتر این آییننامه گفت که در حال حاضر، نرخ بازپرداخت بیمه سلامت ۴۰٪، ۸۰٪ یا ۱۰۰٪ است. برای درمان سرپایی، اگر بیمار به مرکز درمانی دیگری غیر از مرکز اولیه ذکر شده در کارت بیمه خود مراجعه کند، هزینهها بازپرداخت نمیشوند. فقط درمان بستری یا موارد اورژانسی، بیمه سلامت تا حدی هزینهها را پوشش میدهد.
اگر بیماری خارج از شبکه درمانی تعیینشده خود (بدون ارجاع معتبر) در یک بیمارستان تخصصی (که قبلاً بیمارستان مرکزی بود) به دنبال درمان باشد و نیاز به بستری داشته باشد، ۴۰٪ از هزینههای درمان بستری بر اساس سطح مزایای مندرج در کارت بیمه سلامت او بازپرداخت میشود. با این حال، در صورت درمان سرپایی خارج از شبکه درمانی تعیینشده خود در یک بیمارستان تخصصی، بیمه سلامت هزینهها را پوشش نمیدهد.
این متخصص توضیح داد: «به همین ترتیب، اگر بیماری بدون معرفینامه، در بیمارستانی در سطح پایه (که قبلاً بیمارستانی در سطح استان بود) خارج از استان ثبت اولیه خود به دنبال درمان پزشکی باشد، فقط تحت پوشش بیمه درمانی برای درمان بستری قرار میگیرد و هزینه آن در سطح صحیح (معمولاً ۸۰٪ یا ۱۰۰٪ بسته به مزایای ذکر شده روی کارت) بازپرداخت میشود.»
مشابه پوشش بیمه سلامت، برای دریافت بازپرداخت هزینههای معاینات پزشکی و درمانهای درخواستی بیماران، بیماران همچنین باید اطمینان حاصل کنند که شرایط ارجاع را برای دریافت بالاترین نرخ بازپرداخت ممکن برآورده میکنند.

خلاصه: XM
این سیاست سالهاست که اجرا میشود.
این ادعای یک کارشناس اداره بیمه سلامت است. طبق مصوبه ۸۵ سال ۲۰۱۲، هزینههای معاینه و درمان پزشکی افراد دارای کارت بیمه سلامت با نرخ مقرر توسط صندوق بیمه سلامت بازپرداخت میشود. مابهالتفاوت هزینه معاینه و نرخ بازپرداخت از صندوق بیمه سلامت توسط بیمار پرداخت میشود.
در سال ۲۰۱۹، وزارت بهداشت همچنین سندی را به سازمان تأمین اجتماعی ویتنام ارسال کرد و درخواست اجرای بازپرداخت بیمه سلامت برای هزینههای معاینه پزشکی و درمان هنگام استفاده از خدمات درخواستی را داشت.
«وزارت بهداشت سه سند راهنما برای اجرا صادر کرده است. با این حال، پیش از این، برخی از بیمارستانها در تسویه حساب با سازمانهای بیمه اجتماعی، به ویژه در مورد نصب تجهیزات پزشکی دولتی، با مشکلاتی مواجه بودند...»
این کارشناس گفت: «بنابراین، در این قانون اصلاحشده بیمه اجتماعی، وزارت بهداشت اسناد مختلفی را تجمیع کرده و آنها را در قانون گنجانده است تا از شفافیت و انسجام دستورالعملها اطمینان حاصل شود. این امر زمینهای را برای طرفهای ذیربط برای اجرای قانون ایجاد میکند و حقوق مردم را تضمین میکند.»
* آقای تانگ چی تونگ (مدیر اداره بهداشت شهر هوشی مین):
پیشرفت چشمگیر در دامنه، مخاطبان هدف و مزایا.
برای تضمین حقوق بیمارانی که با کارت بیمه سلامت خدمات پزشکی دریافت میکنند، وزارت بهداشت از مراکز درمانی میخواهد که منابع انسانی کافی، صلاحیتهای حرفهای، تجهیزات پزشکی و توانایی ارائه خدمات پزشکی مطابق با قراردادهای امضا شده با سازمانهای بیمه اجتماعی را تضمین کنند.
علاوه بر این، مقررات تصریح میکند که مراکز درمانی باید اطمینان حاصل کنند که تعداد تختهایی که در هر زمان معین خدمات درخواستی ارائه میدهند، از 20٪ تجاوز نکند؛ و متخصصان و پزشکان ماهر این واحد حداقل 70٪ از وقت خود را به معاینه و درمان بیماران تحت پوشش بیمه سلامت اختصاص دهند.
من معتقدم که سیستمهای بیمه سلامت که از اول جولای اجرایی میشوند، از نظر دامنه، گروههای هدف، مزایا و مکانیسمهای پشتیبانی، پیشگام هستند. مردم از خدمات جدید بسیاری بهرهمند خواهند شد، اما این امر چالشهای متعددی را نیز به همراه دارد که نیازمند آمادگی کامل و هماهنگ از سوی بخش مراقبتهای بهداشتی است.

بیمارانی که برای خدمات پزشکی خصوصی هزینه پرداخت میکنند، هنوز بخشی از هزینههایشان توسط بیمه درمانی پوشش داده میشود - عکس: TU TRUNG
کاهش بار مالی و تضمین حقوق بیماران و بیمارستانها.
دکتر وو هونگ مین فوک، معاون مدیر بیمارستان انکولوژی شهر هوشی مین، در گفتگو با روزنامه توئی تره ، گفت این واقعیت که بیماران معاینات و درمانهای پزشکی را بنا به درخواست خود دریافت میکنند و هزینههای آنها توسط بیمه سلامت در محدوده پوشش بیمهای آنها بازپرداخت میشود، دسترسی به خدمات با کیفیت بالا را با هزینههای کمتر برای بیماران افزایش داده است.
دکتر فوک تأیید کرد: «این سیاست حس امنیت ایجاد میکند و انتخابهای پیشگیرانه خدماتی را که با بودجه افراد متناسب است، تشویق میکند. در عین حال، از حقوق شرکتکنندگان بیمه سلامت، به ویژه افراد مبتلا به بیماریهای مزمن یا سرطان که به خدمات درمانی نیاز دارند، محافظت میکند.»
به گفته آقای فوک، بیمارستان اکنون لیست قیمتی برای خدمات درخواستی مطابق با دستورالعملهای وزارت بهداشت تهیه کرده است و اطمینان حاصل میکند که این لیست هم کاربردی است و هم با مقررات پرداخت مطابقت دارد.
به موازات آن، لازم است جریان منطقی بیمار سازماندهی شود، پرسنل مناسب تخصیص داده شود، فرآیند پذیرش جداگانهای برای بیمارانی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند اما برای خدمات خصوصی ثبتنام میکنند، ایجاد شود و از قبل بیماران از هرگونه تفاوت در هزینهها مطلع شوند.
علاوه بر این، این واحد همچنین الحاقیه قرارداد با سازمان بیمه اجتماعی در مورد تنظیم ساعات کاری و بهروزرسانی زمان طبابت پزشکان برای مطابقت با زمان طبابت ثبتشده در سامانه وزارت بهداشت را تکمیل و امضا کرده است.
بیمارستان همچنین تلاشهای ارتباطی خود را افزایش داد، در میز پذیرش راهنمایی ارائه داد، مقالاتی را در صفحه طرفداران خود منتشر کرد و ویدیوهای کوتاهی را در بخشهای مختلف بیمارستان به نمایش گذاشت تا به بیماران در درک مقررات و تصمیمگیریهای مناسب کمک کند.
در بیمارستان تونگ نات، دانشیار لی دین تان، مدیر بیمارستان، گفت که سالهاست افراد هنگام دریافت معاینه و درمان پزشکی در بیمارستان، تحت پوشش بیمه درمانی قرار میگیرند. و از اول ژوئیه، این موضوع در قانون بیمه درمانی گنجانده شده است و آن را در مراکز درمانی شفافتر و گستردهتر میکند.
به گفته وی، بیمارستان بین حوزههای مختلف معاینه، از جمله حوزه معاینه کارکنان، حوزه معاینه بیمه سلامت عادی و حوزه معاینه خدمات خصوصی، شفافیت دارد. هر روز، بیمارستان تقریباً ۳۰۰۰ تا ۴۰۰۰ بیمار بیمه سلامت را پذیرش میکند، در حالی که حوزه معاینه خدمات خصوصی معمولاً ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ بیمار را پذیرش میکند. وی خاطرنشان کرد که در میان افراد تحت پوشش بیمه سلامت، بسیاری از بیماران گزینه خدمات خصوصی را انتخاب میکنند.
طبق مقررات، بیمارانی که از خدمات درمانی با بیمه سلامت استفاده میکنند، بخشی از هزینه تحت پوشش بیمه سلامت از آنها کسر میشود و فقط باید مابهالتفاوت باقیمانده را پرداخت کنند.
آقای تان گفت: «این آییننامه به مردم کمک میکند تا به خدمات با کیفیت بالاتر دسترسی داشته باشند و در عین حال به لطف پوشش جزئی توسط بیمه سلامت، بخشی از بار مالی را کاهش میدهد.»
مدیر بیمارستانی در هانوی گفت که در واقع، برخی بیمارستانها قبلاً این سیستم را اتخاذ کرده بودند و به بیماران اجازه میدادند هنگام انتخاب خدمات معاینه خصوصی از کارتهای بیمه درمانی خود استفاده کنند، اما هیچ مقررات روشنی در قانون وجود نداشت. بنابراین، بسیاری از بیمارستانها آن را اجرا نکردهاند و بیمارانی که معاینات خصوصی را انتخاب میکنند اغلب باید همه چیز را خودشان بپردازند، از جمله هزینههای فنی و دارو.
«در مورد هزینههای معاینه، تفاوت اولیه هزینه ممکن است قابل توجه باشد، اما وقتی صحبت از درمان، آزمایشها، جراحی و غیره میشود، تفاوت خیلی زیاد نخواهد بود. بیمارانی که خدمات پزشکی خصوصی را انتخاب میکنند، کاهش قابل توجهی در هزینههای خود مشاهده خواهند کرد.»
این شخص اظهار داشت: «این آییننامه جدید مزایای آشکاری برای بیماران، به ویژه کسانی که از قبل بیمه درمانی دارند اما همچنان خواهان خدمات با کیفیت بالا هستند، به همراه خواهد داشت؛ این یک گام بزرگ به جلو است.»
به گفته بسیاری از مدیران بیمارستانها، مقررات جدید نه تنها به نفع بیماران، بلکه به نفع بیمارستانها نیز خواهد بود، زیرا به لطف سیاست «پوشش بیمه حتی برای مشاورههای خصوصی» ممکن است تعداد بیمارانی که خدمات خصوصی را انتخاب میکنند افزایش یابد. این امر منبع درآمد مشروع دیگری را از تفاوت هزینههای خدمات برای بیمارستانها فراهم میکند.
مدیر یک بیمارستان سطح سوم در شهر هوشی مین تأیید کرد که به محض قانونی شدن این آییننامه، بیمارستانهای دولتی اجرای شفاف آن را آسانتر خواهند یافت و فرصتهایی را برای بهبود کیفیت خدمات از طریق تنوعبخشی به معاینات پزشکی و انواع درمانها، ضمن تضمین مزایای بیمه سلامت، فراهم میکنند.
به طور خاص، ترویج رقابت سالم بین مراکز دولتی و خصوصی، بیمارستانهای دولتی را مجبور به نوآوری و ارتقاء کیفیت معاینات و درمان پزشکی میکند تا انتظارات روزافزون مردم را برآورده سازد.
مدیر بیمارستان گفت: «این مرکز درمانی همچنین منابع را بین دو نوع معاینات پزشکی: تحت پوشش بیمه سلامت و خدمات خصوصی، متعادل خواهد کرد و از ازدحام جمعیت در حوزه بیمه سلامت جلوگیری کرده و تضمین میکند که حقوق هر دو گروه از بیماران به طور عادلانهتر و مؤثرتری محافظت شود.»
منبع: https://tuoitre.vn/kham-dich-vu-van-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-20250707085536995.htm






نظر (0)