مقررات جدید بیمه سلامت از ۳ دسامبر ۲۰۲۳ لازم‌الاجرا خواهد بود.

این مقاله خلاصه‌ای از مقررات جدید بیمه سلامت است که از تاریخ ۳ دسامبر ۲۰۲۳، طبق مصوبه ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP، لازم‌الاجرا شده است. از خوانندگان دعوت می‌شود به مقاله زیر مراجعه کنند.

مقررات جدید بیمه سلامت از ۳ دسامبر ۲۰۲۳ لازم‌الاجرا خواهد بود.

مقررات جدید در مورد حقوق و مسئولیت‌های مراکز درمانی در اجرای قراردادهای بیمه سلامت.

حقوق و مسئولیت‌های مراکز معاینه و درمان پزشکی در اجرای قراردادهای بیمه سلامت، مطابق با ماده ۲۱ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/NĐ-CP، به شرح زیر اصلاح می‌شود:

(1) حقوق مربوط به مراکز معاینه و درمان پزشکی:

- حقوق مندرج در ماده ۴۲ قانون بیمه سلامت مصوب سال ۲۰۰۸ و مفاد قانون معاینه و درمان پزشکی را اعمال کنید؛

- هنگامی که سیستم اطلاعات ارزیابی خسارت بیمه سلامت، افزایش قابل توجهی در هزینه‌های معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت را در مقایسه با میانگین هزینه‌های مراکز درمانی در همان رده، سطح و تخصص تشخیص دهد، اطلاعات به موقع ارائه می‌شود و امکان بررسی، تأیید و اجرای به موقع راه‌حل‌های تعدیل مناسب فراهم می‌شود.

(2) مسئولیت‌های مراکز معاینه و درمان پزشکی:

- انجام مسئولیت‌های مندرج در ماده ۴۳ قانون بیمه سلامت سال ۲۰۰۸ و سایر مسئولیت‌های مقرر در قانون در رابطه با معاینه و درمان پزشکی؛

- رعایت مقررات قانونی در مورد معاینه و درمان پزشکی، دستورالعمل‌های حرفه‌ای وزارت بهداشت ، و مقررات قانونی مربوطه در مورد تدارکات و مناقصه برای اطمینان از تأمین داروها، مواد شیمیایی، لوازم پزشکی و خدمات فنی پزشکی با کیفیت، مؤثر و اقتصادی؛

- ارسال داده‌های الکترونیکی به منظور مدیریت معاینات و درمان‌های بیمه سلامت، بلافاصله پس از اتمام هر معاینه، دوره درمان سرپایی یا دوره درمان بستری برای بیمار، طبق دستور وزیر بهداشت؛

- اطلاعات الکترونیکی مربوط به هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت را برای درخواست‌های پرداخت، حداکثر ظرف 7 روز کاری از تاریخ اتمام معاینه و درمان پزشکی بیمار، طبق دستور وزیر بهداشت، ارسال کنید.

- ایجاد زیرساخت فناوری اطلاعات، ارتقاء و بهبود سیستم نرم‌افزاری مدیریت بیمارستان برای رعایت مقررات قانونی در مورد استانداردهای داده‌های ورودی، استانداردهای داده‌های خروجی، انتقال الکترونیکی داده‌ها، تحول دیجیتال و تراکنش‌های الکترونیکی در بخش مراقبت‌های بهداشتی؛

- بررسی و صدور سریع رویه‌ها و دستورالعمل‌های حرفه‌ای در زمینه معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت، و اقداماتی برای جلوگیری از سوءاستفاده و سودجویی از صندوق بیمه سلامت در محدوده اختیارات آنها؛ سازماندهی بازرسی‌ها و بررسی‌های مربوط به اجرای پرداخت‌های هزینه‌های معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت مطابق با قانون؛ شناسایی، بررسی و تأیید پیشگیرانه هزینه‌های بالای معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت در مراکز درمانی بر اساس توصیه‌ها و هشدارهای سازمان بیمه اجتماعی و انجام اصلاحات مناسب.

اصلاح اصل پرداخت هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت بر اساس قیمت خدمات.

آیین‌نامه جدید اصول پرداخت هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت بر اساس قیمت خدمات مندرج در بند 3، ماده 24 فرمان 146/2018/NĐ-CP به شرح زیر اصلاح شده است:

- هزینه‌های خدمات معاینه پزشکی، خدمات بستری بیمارستانی و خدمات فنی و آزمایشگاهی مورد استفاده برای بیماران در محدوده و سطح مزایای ارائه شده توسط بیمه سلامت، بر اساس مبلغ واقعی استفاده شده برای بیمار و قیمت‌های مندرج در مقررات جاری بازپرداخت خواهد شد.

- هزینه‌های داروها، مواد شیمیایی و لوازم پزشکی که در قیمت خدمات معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت لحاظ نشده‌اند یا در خدمات فنی که برای آنها قیمت معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت صادر نشده است، استفاده شده‌اند، اما برای بیماران در محدوده و سطح مزایای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت استفاده شده‌اند، بر اساس مقدار واقعی استفاده شده و قیمت خرید طبق قانون مناقصه بازپرداخت خواهند شد.

- هزینه خون و فرآورده های خونی طبق دستورالعمل وزیر بهداشت جبران خواهد شد.

مقررات جدید در مورد برنامه‌ریزی مالی و تسویه حساب صندوق‌های بیمه سلامت.

آیین‌نامه برنامه‌ریزی مالی و تسویه حساب صندوق بیمه سلامت در ماده ۳۶ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP به شرح زیر اصلاح می‌شود:

(ط) سازمان تأمین اجتماعی ویتنام سالانه یک طرح مالی در مورد جمع‌آوری و هزینه صندوق بیمه سلامت، هزینه‌های مدیریتی صندوق بیمه سلامت و سرمایه‌گذاری از محل وجوه موقتاً بلااستفاده صندوق بیمه سلامت تهیه می‌کند. وزارت دارایی ، با هماهنگی وزارت بهداشت، این طرح را بررسی و تدوین کرده و برای تصویب به نخست‌وزیر ارائه می‌دهد.

(ii) بودجه مربوط به هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان بیمه سلامت را تهیه و ارائه کنید و هزینه‌های پیش‌بینی‌شده معاینه پزشکی و درمان بیمه سلامت را اعلام کنید:

- سازمان تأمین اجتماعی ویتنام (BHXH ویتنام) بودجه مربوط به هزینه‌های معاینات پزشکی و درمان بیمه سلامت را برای سال بعد (شامل بودجه وزارت دفاع ملی، تأمین اجتماعی و تأمین اجتماعی عمومی خلق) تهیه و قبل از 30 آگوست هر سال به وزارت دارایی ارائه می‌دهد. وزارت دارایی، با هماهنگی وزارت بهداشت، آن را تدوین و برای تخصیص بودجه هزینه‌های معاینات پزشکی و درمان بیمه سلامت از بودجه درآمد و صندوق ذخیره به BHXH ویتنام به نخست وزیر ارائه می‌دهد.

- بر اساس بودجه اختصاص یافته توسط نخست وزیر، سازمان تأمین اجتماعی ویتنام بودجه مربوط به هزینه‌های معاینات پزشکی و درمان بیمه سلامت را در چارچوب 90٪ از بودجه درآمد بیمه سلامت ملی به تأمین اجتماعی وزارت دفاع ملی، تأمین اجتماعی امنیت عمومی مردم و تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی اختصاص می‌دهد.

- بر اساس درخواست مرکز معاینه و درمان پزشکی، سازمان‌های بیمه اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، هزینه پیش‌بینی‌شده بیمه سلامت را به مرکز معاینه و درمان پزشکی اعلام خواهند کرد (در صورت تجاوز از هزینه پیش‌بینی‌شده، این رقم به عنوان مبنایی برای پیش‌پرداخت، تسویه حساب یا حسابداری نهایی هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت مرکز معاینه و درمان پزشکی استفاده نخواهد شد). اگر هزینه پیش‌بینی‌شده مرکز معاینه و درمان پزشکی برای سال مورد نظر در مقایسه با مبلغ اعلام‌شده قبلی افزایش یا کاهش یابد، مرکز باید قبل از 15 اکتبر هر سال، سند کتبی را برای ادغام و تعدیل در بودجه تخصیص‌یافته سازمان بیمه اجتماعی استان یا شهر تحت مدیریت مرکزی ارسال کند.

- در مواردی که کل هزینه‌های پیش‌بینی‌شده بیمه سلامت مراکز معاینه و درمان پزشکی و هزینه‌های واقعی تخمینی بیمه سلامت بیمه اجتماعی وزارت دفاع ملی و بیمه اجتماعی امنیت عمومی خلق در مقایسه با بودجه تخصیص‌یافته توسط بیمه اجتماعی ویتنام افزایش یا کاهش یابد، شعب بیمه اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، بیمه اجتماعی وزارت دفاع ملی و بیمه اجتماعی امنیت عمومی خلق باید اطلاعات را جمع‌آوری و قبل از 30 اکتبر هر سال برای بررسی و تطبیق بین استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی و بیمه اجتماعی وزارت دفاع ملی و بیمه اجتماعی امنیت عمومی خلق به بیمه اجتماعی ویتنام ارسال کنند.

سازمان تأمین اجتماعی ویتنام (BHXH ویتنام) تعدیلات مربوط به برآورد هزینه‌های معاینات پزشکی و درمان بیمه سلامت را در بین شعب تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، شعبه تأمین اجتماعی وزارت دفاع ملی و شعبه تأمین اجتماعی امنیت عمومی خلق، در چارچوب بودجه‌ای که توسط نخست وزیر قبل از 15 نوامبر هر سال اختصاص داده می‌شود، گردآوری و بررسی می‌کند تا به عنوان مبنایی برای تعدیل هزینه‌های پیش‌بینی‌شده معاینات پزشکی و درمان بیمه سلامت در مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد.

(iii) تکمیل بودجه معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت برای مراکز درمانی در مواردی که هزینه‌های واقعی معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت مرکز درمانی در سال، پس از حسابرسی توسط سازمان بیمه اجتماعی، از هزینه‌های پیش‌بینی‌شده (شامل مبلغ اعلام‌شده در ابتدای سال و مبلغ تعدیل‌شده در طول سال) و از بودجه هزینه‌های معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت که توسط بیمه اجتماعی ویتنام به شرح زیر تخصیص داده شده است، بیشتر باشد:

- سازمان بیمه اجتماعی استان/شهرستان، با هماهنگی وزارت بهداشت و مراکز درمانی، میزان هزینه‌های درمانی بیمه سلامت که بیش از مبلغ پیش‌بینی‌شده قابل بازپرداخت است را بررسی و تعیین کرده و بودجه اضافی را در اختیار مراکز درمانی قرار خواهد داد.

- در مواردی که بودجه اختصاص یافته توسط تأمین اجتماعی ویتنام برای تکمیل بودجه مراکز معاینه و درمان پزشکی کافی نباشد، شعب تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، شعبه تأمین اجتماعی وزارت دفاع ملی و شعبه تأمین اجتماعی امنیت عمومی خلق، اطلاعات را جمع‌آوری و برای بررسی و تخصیص بودجه بیمه درمانی اضافی برای معاینه و درمان پزشکی به تأمین اجتماعی ویتنام ارسال می‌کنند.

(۴) در مواردی که کل هزینه‌های واقعی بیمه سلامت برای معاینات و درمان پزشکی در سال از بودجه اختصاص یافته توسط نخست وزیر بیشتر شود، تأمین اجتماعی ویتنام بودجه بیمه سلامت را برای پرداخت هزینه‌های مراکز درمانی از صندوق ذخیره تکمیل کرده و گزارشی را برای ارائه به شورای مدیریت تأمین اجتماعی، وزارت دارایی، وزارت بهداشت و نخست وزیر تهیه خواهد کرد.

در مواردی که صندوق ذخیره بیمه سلامت برای تکمیل هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی برای استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی کافی نباشد، بیمه اجتماعی وزارت دفاع ملی، بیمه اجتماعی امنیت عمومی خلق و سایر سازمان‌ها باید مفاد بند 3، ماده 35 فرمان 146/2018/NĐ-CP را رعایت کنند.

(v) پیش‌پرداخت‌ها، تسویه حساب‌ها و پرداخت‌های نهایی هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت به مراکز درمانی باید مطابق با مفاد بندهای 1 و 2، ماده 32 قانون بیمه سلامت مصوب 2008، به صورت فصلی انجام شود.

(vi) سالانه، قبل از اول اکتبر، تأمین اجتماعی ویتنام مسئول گردآوری و تهیه گزارش تسویه حساب نهایی صندوق بیمه سلامت برای سال قبل، طبق ماده 32 قانون بیمه سلامت مصوب 2008 است.

تنظیم مقررات مربوط به مسئولیت هدایت اجرای فرمان 146/2018/ND-CP

بند ۱۰ ماده ۱ فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP، مفاد مندرج در برخی از بندهای ماده ۴۲ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP در خصوص مسئولیت هدایت اجرای فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP را اصلاح می‌کند.

بر این اساس، مقررات مربوط به مسئولیت هدایت اجرای فرمان 146/2018/ND-CP پس از تعدیل به شرح زیر است:

الف) وزارت بهداشت موظف است:

- راهنمایی در مورد اجرای مواد و بندهای تعیین‌شده در فرمان 146/2018/ND-CP؛

- نظارت و هماهنگی با وزارتخانه‌ها و سازمان‌های مربوطه برای نظارت بر اجرای سیاست‌ها و قوانین مربوط به بیمه سلامت؛

- دستورالعمل‌های ارزیابی شرایط امضای قراردادهای اولیه معاینه و درمان پزشکی با مراکز درمانی بیمه سلامت؛

- انتشار مجموعه‌ای از کدهای کاتالوگ مشترک برای استفاده یکپارچه در سراسر کشور، شامل: خدمات فنی پزشکی، داروهای مدرن، داروهای سنتی، لوازم پزشکی، تجهیزات، خون و فرآورده‌های خونی، بیماری‌های طب سنتی، کدهای تشخیص بیماری بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD)، کدهای مربوط به مراکز معاینه و درمان پزشکی و سایر کدهایی که الزامات مدیریتی را برآورده می‌کنند؛

- هدایت مراکز معاینه و درمان پزشکی برای تقویت کاربرد فناوری اطلاعات در معاینه و درمان پزشکی؛ به‌روزرسانی سریع، دقیق و کامل اطلاعات مربوط به معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت و انتقال داده‌ها به سیستم دریافت داده‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت وزارت بهداشت و سیستم اطلاعات بازرسی تأمین اجتماعی ویتنام برای ارائه خدمات مدیریت و بازرسی بیمه سلامت و پرداخت هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت؛

- مقررات خاص در مورد کاربرد فناوری اطلاعات در معاینات پزشکی و درمان تحت پوشش بیمه سلامت؛

- مقررات و دستورالعمل‌های مربوط به اجرای اشتراک‌گذاری داده‌ها در مورد نتایج آزمایش‌های آزمایشگاهی، تصویربرداری تشخیصی، آزمایش‌های عملکردی و اطلاعات معاینات پزشکی و درمان بیماران تحت پوشش بیمه سلامت (اصلاح‌شده)

- ریاست و هماهنگی با وزارت دارایی و تأمین اجتماعی ویتنام برای تهیه گزارشی برای ارائه به مجلس ملی توسط دولت در مورد اجرای سیاست‌ها و مقررات بیمه سلامت، از جمله مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت به صورت موردی، دوره‌ای یا سالانه.

- هدایت مراکز درمانی و واحدهای تدارکات متمرکز به اجرای دقیق مقررات مربوط به تدارکات و مناقصه برای اطمینان از تأمین به موقع داروها، مواد شیمیایی و لوازم پزشکی در محدوده پوشش بیمه سلامت برای شرکت‌کنندگان و بهبود رویه صرفه‌جویی و مبارزه با اتلاف. هدایت مراکز درمانی به رعایت مقررات قانونی در مورد معاینه و درمان پزشکی، دستورالعمل‌های حرفه‌ای وزارت بهداشت؛ و مقررات قانونی مربوط به ارائه خدمات فنی پزشکی برای اطمینان از کیفیت، کارایی و مقرون‌به‌صرفه بودن. بررسی و به‌روزرسانی فهرست‌ها، شرایط، دامنه و نرخ‌های پرداخت داروها، لوازم پزشکی، خدمات فنی و کالاها در محدوده پوشش صندوق بیمه سلامت، مطابق با الزامات عملی برای اطمینان از مدیریت و استفاده مؤثر از صندوق (افزوده جدید).

ب) وزارت دارایی مسئول موارد زیر است:

- متوازن کردن و تخصیص بودجه حمایتی دولت مرکزی برای مناطقی که نمی‌توانند بودجه خود را متوازن کنند تا منابع لازم برای اجرای سیاست‌های بیمه سلامت طبق قانون بودجه ایالتی تضمین شود؛

- گزارش مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت را به صورت دوره‌ای هر ساله یا به صورت موردی بنا به درخواست دولت به دولت ارائه دهد؛

- گزارش مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت را سالانه ارائه دهید و در صورت لزوم آن را برای تدوین به وزارت بهداشت ارائه دهید.

(ج) وزارت دفاع ملی و وزارت امنیت عمومی مسئول هدایت اجرای بیمه سلامت برای افراد تحت مدیریت وزارت دفاع ملی و وزارت امنیت عمومی طبق مفاد مندرج در بند ۱ ماده ۱؛ بندهای ۱۳ و ۱۵ ماده ۳؛ بند ۳ ماده ۴ و ماده ۶ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP هستند.

(د) وزارت کار، معلولین و امور اجتماعی مسئول موارد زیر است:

- تحقیق و تدوین معیارهایی برای شناسایی خانوارهای شاغل در کشاورزی، جنگلداری، شیلات و تولید نمک با سطح زندگی متوسط، مطابق با وضعیت اجتماعی-اقتصادی هر دوره، و ارائه آنها به نخست وزیر برای ابلاغ؛

- دستورالعمل‌های مربوط به تهیه فهرست موضوعات مندرج در بندهای ۳، ۵، بند الف بندهای ۹، ۱۱، ۱۲، ۱۶ و ۱۷ ماده ۳، و بندهای ۱، ۲ و ۴ ماده ۴ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP.

(د) تأمین اجتماعی ویتنام:

- به سازمان‌های بیمه اجتماعی در تمام سطوح دستور دهید تا با مراکز معاینه و درمان پزشکی که شرایط مندرج در این فرمان را دارند، قرارداد امضا کنند.

- به سازمان‌های بیمه اجتماعی استان‌ها و شهرها دستور دهید تا در هماهنگی با وزارت بهداشت، وزارت دارایی و مراکز معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت در منطقه، مناطق همجوار و سازمان‌های ذیربط، در حد اختیارات خود، مشکلات پیش آمده را حل کنند یا برای بررسی و رسیدگی به موقع به مقامات ذیصلاح پیشنهاد دهند.

- هدایت سازمان‌های بیمه اجتماعی در تمام سطوح برای ارائه فرم‌ها و دستورالعمل‌ها به کمیته‌های مردمی در سطح بخش‌ها در مورد جمع‌آوری و مدیریت فهرست‌های شرکت‌کنندگان بیمه سلامت بر اساس خانوار؛

- سیستم فناوری اطلاعات را تکمیل کنید تا الزامات دریافت، تأیید و پاسخگویی سریع به مراکز درمانی در مورد داده‌های بیمه سلامت را برآورده کند؛ از صحت، ایمنی، محرمانه بودن اطلاعات و حفاظت از حقوق همه ذینفعان اطمینان حاصل کند؛ به طور پیشگیرانه اطلاعات هشدار دهنده را در مورد هزینه‌های بیمه سلامت که به طور قابل توجهی بالاتر از میانگین هزینه‌های مراکز درمانی در همان دسته، سطح و تخصص (همانطور که اصلاح شده است) است، بررسی، شناسایی و به سرعت به مراکز درمانی ارسال کند.

- گزارش‌های دوره‌ای، سالانه یا موردی را بنا به درخواست سازمان‌های مدیریت دولتی در مورد اجرای سیاست‌ها و مقررات بیمه سلامت؛ وضعیت درآمد، هزینه، مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت، گردآوری و ارائه کرده و آنها را برای تلفیق طبق مفاد این فرمان به وزارت بهداشت و وزارت دارایی ارسال کند.

- مقررات مربوط به اختیارات سازمان بیمه اجتماعی برای امضای قراردادهای بیمه سلامت با مراکز درمانی باید با عملکردها، وظایف، اختیارات و ساختار سازمانی بیمه اجتماعی ویتنام مطابقت داشته باشد.

- حداکثر تا اول ژانویه ۲۰۲۰، سازمان بیمه اجتماعی باید کارت‌های بیمه سلامت الکترونیکی را برای شرکت‌کنندگان در بیمه سلامت صادر کند.

هـ) کمیته مردمی استان یا شهر تحت مدیریت مرکزی مسئول ارائه پیشنهادی به شورای مردمی در همان سطح برای تأمین بودجه حق بیمه سلامت برای افرادی است که حق بیمه سلامت آنها طبق مقررات جاری توسط بودجه دولت پرداخت یا یارانه دریافت می‌کند.

موارد فوق، مقررات جدید و مهمی در مورد بیمه سلامت هستند که از ۳ دسامبر ۲۰۲۳ لازم‌الاجرا شده‌اند. برای جزئیات بیشتر در مورد مقررات، به فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP مراجعه کنید.

منبع: https://baoquocte.vn/quy-dinh-moi-ve-bhyt-co-hieu-luc-tu-ngay-03122023-251858.html