مقررات جدید بیمه سلامت از ۳ دسامبر ۲۰۲۳ لازم‌الاجرا می‌شود

خلاصه‌ای از مقررات جدید بیمه سلامت که از تاریخ ۳ دسامبر ۲۰۲۳ طبق فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP لازم‌الاجرا است. از خوانندگان دعوت می‌شود به مقاله زیر مراجعه کنند.

Quy định mới về BHYT có hiệu lực từ ngày 03/12/2023

مقررات جدید بیمه سلامت از ۳ دسامبر ۲۰۲۳ لازم‌الاجرا می‌شود.

مقررات جدید در مورد حقوق و مسئولیت‌های مراکز درمانی در اجرای قراردادهای مراقبت‌های پزشکی بیمه سلامت

حقوق و مسئولیت‌های مراکز معاینه و درمان پزشکی (HI) در اجرای قرارداد بیمه سلامت BHYT که در ماده 21 فرمان 146/2018/ND-CP مقرر شده است، به شرح زیر اصلاح می‌شود:

(1) حقوق مراکز درمانی:

- اعمال حقوق مصرح در ماده ۴۲ قانون بیمه سلامت مصوب ۲۰۰۸ و مفاد قانون معاینه و درمان پزشکی؛

- هنگامی که سیستم اطلاعات ارزیابی بیمه سلامت، افزایش هزینه‌های معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت را بالاتر از میانگین هزینه مراکز معاینه و درمان پزشکی در همان طبقه، همان سطح و همان تخصص تشخیص می‌دهد، به موقع اطلاعات لازم را دریافت کند تا به سرعت بررسی، تأیید و راه‌حل‌های تعدیل مناسب اجرا شوند.

(2) مسئولیت‌های مراکز درمانی:

- انجام مسئولیت‌های مقرر در ماده ۴۳ قانون بیمه سلامت مصوب ۲۰۰۸ و مسئولیت‌های مقرر در قانون در مورد معاینه و درمان پزشکی؛

- رعایت مفاد قانون معاینه و درمان پزشکی، دستورالعمل‌های حرفه‌ای وزارت بهداشت و مقررات قانونی مربوطه در مورد تدارکات و مناقصه برای اطمینان از تأمین داروها، مواد شیمیایی، لوازم پزشکی و خدمات فنی پزشکی با کیفیت، کارایی و صرفه اقتصادی؛

- ارسال داده‌های الکترونیکی برای ارائه به مدیریت پوشش بیمه سلامت بلافاصله پس از پایان معاینه پزشکی یا پایان درمان سرپایی یا پایان درمان بستری بیمار طبق مقررات وزیر بهداشت؛

- ارسال اطلاعات الکترونیکی مربوط به هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت برای درخواست‌های پرداخت، ظرف 7 روز کاری از تاریخ تکمیل معاینه و درمان پزشکی بیمار طبق مقررات وزیر بهداشت.

- ایجاد سیستم زیرساخت فناوری اطلاعات، ارتقا و تکمیل سیستم نرم‌افزاری مدیریت بیمارستان برای رعایت مقررات قانونی در مورد استانداردهای داده‌های ورودی، استانداردهای داده‌های خروجی، استخراج و انتقال الکترونیکی داده‌ها، تحول دیجیتال و تراکنش‌های الکترونیکی در حوزه پزشکی؛

- بررسی و صدور سریع رویه‌ها و دستورالعمل‌های حرفه‌ای در زمینه درمان بیمه سلامت، اقدامات لازم برای جلوگیری از سوءاستفاده و سودجویی از صندوق‌های بیمه سلامت طبق اختیارات؛ سازماندهی بازرسی و بررسی پرداخت هزینه‌های درمان بیمه سلامت مطابق با مقررات قانونی؛ شناسایی، بررسی و تأیید پیشگیرانه افزایش هزینه‌های درمان بیمه سلامت در مراکز درمانی طبق توصیه‌ها و هشدارهای سازمان‌های بیمه اجتماعی و انجام تنظیمات مناسب.

اصلاح اصل پرداخت هزینه‌های بیمه سلامت بر اساس قیمت خدمات

آیین‌نامه جدید اصول پرداخت هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت طبق قیمت خدمات مندرج در بند ۳، ماده ۲۴ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP به شرح زیر اصلاح می‌شود:

- هزینه خدمات معاینه پزشکی، هزینه روزهای بستری در بیمارستان و هزینه خدمات فنی و آزمایش‌های مورد استفاده برای بیماران در محدوده مزایا و سطح مزایای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت، بر اساس مقدار واقعی مورد استفاده برای بیماران و قیمت طبق مقررات جاری پرداخت می‌شود.

- هزینه داروها، مواد شیمیایی و لوازم پزشکی که در قیمت خدمات بیمه سلامت لحاظ نشده‌اند یا در خدمات فنی که برای آنها قیمت بیمه سلامت صادر نشده است و برای بیماران در محدوده مزایا و سطح مزایای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت استفاده شده‌اند، بر اساس مقدار واقعی استفاده شده و قیمت خرید طبق مفاد قانون مناقصه پرداخت خواهد شد.

- هزینه‌های خون و فرآورده‌های خونی طبق دستورالعمل وزیر بهداشت پرداخت می‌شود.

آیین‌نامه جدید برنامه‌ریزی مالی و تسویه حساب صندوق بیمه سلامت

آیین‌نامه برنامه‌ریزی مالی و تسویه حساب صندوق بیمه سلامت در ماده ۳۶ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP به شرح زیر اصلاح می‌شود:

(ط) هر ساله، سازمان تأمین اجتماعی ویتنام یک طرح مالی برای جمع‌آوری و پرداخت وجوه صندوق بیمه سلامت، هزینه‌های مدیریت صندوق بیمه سلامت و سرمایه‌گذاری از محل وجوه موقتاً بلااستفاده صندوق بیمه سلامت تهیه می‌کند. وزارت دارایی ریاست و هماهنگی با وزارت بهداشت را برای بررسی، ترکیب و ارائه طرح مالی به نخست‌وزیر برای تعیین تکلیف بر عهده خواهد داشت.

(ii) بودجه مربوط به هزینه‌های معاینه و درمان بیمه سلامت را تهیه و تخصیص دهید و مبلغ مورد انتظار هزینه‌های معاینه و درمان بیمه سلامت را اعلام کنید:

- سازمان تأمین اجتماعی ویتنام بودجه هزینه‌های بیمه سلامت سال بعد (شامل بودجه وزارت دفاع ملی، تأمین اجتماعی و تأمین اجتماعی عمومی خلق) را تهیه و قبل از 30 آگوست هر سال به وزارت دارایی ارسال خواهد کرد. وزارت دارایی ریاست و هماهنگی لازم را با وزارت بهداشت برای ترکیب و ارائه بودجه هزینه‌های بیمه سلامت از محل درآمد تخمینی و صندوق ذخیره تأمین اجتماعی ویتنام به نخست وزیر انجام خواهد داد.

- بر اساس بودجه تعیین‌شده توسط نخست‌وزیر، سازمان تأمین اجتماعی ویتنام، بودجه هزینه‌های بیمه سلامت را به وزارت تأمین اجتماعی دفاع ملی، سازمان تأمین اجتماعی امنیت عمومی خلق و سازمان تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، در محدوده ۹۰٪ از بودجه درآمد بیمه سلامت ملی، اختصاص می‌دهد.

- بر اساس درخواست مرکز معاینه و درمان پزشکی، بیمه اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت پوشش مرکز، مبلغ تخمینی هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت را به مرکز معاینه و درمان پزشکی اعلام می‌کند (در صورت تجاوز از مبلغ تخمینی هزینه، به عنوان مبنایی برای پیش‌پرداخت، پرداخت و تسویه هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت مرکز معاینه و درمان پزشکی قابل استفاده نیست). در صورتی که مرکز معاینه و درمان پزشکی مبلغ تخمینی هزینه در سال داشته باشد که در مقایسه با مبلغ اعلام شده افزایش یا کاهش یابد، مرکز باید قبل از ۱۵ اکتبر هر سال، سند کتبی را برای تلفیق و تنظیم در چارچوب بودجه تعیین شده توسط بیمه اجتماعی استان یا شهر تحت پوشش مرکز ارسال کند.

- در صورتی که کل هزینه‌های تخمینی بیمه سلامت مراکز درمانی، هزینه‌های تخمینی واقعی بیمه سلامت وزارت دفاع ملی و بیمه اجتماعی تأمین اجتماعی خلق در سال در مقایسه با برآورد تعیین‌شده توسط تأمین اجتماعی ویتنام، تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی افزایش یا کاهش یابد، وزارت دفاع ملی و بیمه اجتماعی تأمین اجتماعی خلق باید قبل از 30 اکتبر هر سال، آن را برای بررسی و تطبیق بین استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی و وزارت دفاع ملی و بیمه اجتماعی تأمین اجتماعی خلق، ترکیب و به تأمین اجتماعی ویتنام ارسال کنند.

سازمان تأمین اجتماعی ویتنام، هزینه‌های تخمینی بیمه سلامت بین تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، تأمین اجتماعی وزارت دفاع ملی و تأمین اجتماعی امنیت عمومی مردم را در چارچوب بودجه‌ای که هر ساله توسط نخست‌وزیر قبل از ۱۵ نوامبر تعیین می‌شود، ترکیب و بررسی می‌کند تا به عنوان مبنایی برای تعدیل هزینه‌های تخمینی بیمه سلامت مراکز مراقبت‌های بهداشتی عمل کند.

(iii) تکمیل هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت برای مراکز معاینه و درمان پزشکی در صورتی که هزینه‌های واقعی معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت در سال تأسیس مرکز معاینه و درمان پزشکی پس از ارزیابی توسط سازمان تأمین اجتماعی از هزینه‌های مورد انتظار (شامل رقم اعلام شده در ابتدای سال و رقم تعدیل شده در طول سال) و از هزینه‌های تخمینی معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت که توسط تأمین اجتماعی ویتنام به شرح زیر تعیین شده است، بیشتر باشد:

- بیمه اجتماعی استان‌ها و شهرستان‌های تابعه مرکز، ریاست و هماهنگی با وزارت بهداشت و مراکز معاینه و درمان پزشکی را بر عهده خواهد داشت تا هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت را که بیش از مبلغ مورد انتظار است، بررسی و تعیین کرده و بودجه مراکز معاینه و درمان پزشکی را تکمیل کند.

- در صورتی که بودجه اختصاص یافته توسط تأمین اجتماعی ویتنام برای تکمیل بودجه مراکز معاینه و درمان پزشکی کافی نباشد، تأمین اجتماعی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، تأمین اجتماعی وزارت دفاع ملی و تأمین اجتماعی امنیت عمومی خلق، آن را ترکیب کرده و برای بررسی و تکمیل بودجه معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت به تأمین اجتماعی ویتنام ارسال خواهند کرد.

(۴) در صورتی که کل مبلغ واقعی پرداختی بیمه سلامت در سال از تخمین تعیین‌شده توسط نخست‌وزیر بیشتر شود، تأمین اجتماعی ویتنام صندوق پرداخت بیمه سلامت را برای پرداخت هزینه‌های مراکز بیمه سلامت از صندوق ذخیره تکمیل کرده و گزارشی را برای ارسال به شورای مدیریت تأمین اجتماعی، وزارت دارایی، وزارت بهداشت و نخست‌وزیر تهیه خواهد کرد.

در صورتی که صندوق ذخیره بیمه سلامت برای تکمیل هزینه‌های معاینه پزشکی و درمان استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی کافی نباشد، وزارت بیمه اجتماعی دفاع ملی، بیمه اجتماعی امنیت عمومی خلق و سازمان‌های اجرایی باید مفاد بند 3، ماده 35 فرمان 146/2018/ND-CP را رعایت کنند.

(v) پیش‌پرداخت، پرداخت و تسویه هزینه‌های معاینات پزشکی و درمان بیمه سلامت برای مراکز معاینه پزشکی و درمان، مطابق با مفاد بندهای 1 و 2، ماده 32 قانون بیمه سلامت مصوب 2008، به صورت فصلی انجام می‌شود.

(vi) هر ساله، قبل از اول اکتبر، سازمان تأمین اجتماعی ویتنام مسئول جمع‌آوری و تهیه گزارشی در مورد تسویه حساب صندوق بیمه سلامت سال قبل طبق مفاد ماده ۳۲ قانون بیمه سلامت مصوب ۲۰۰۸ است.

تنظیم مقررات مربوط به مسئولیت‌های هدایت اجرای فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP

بند ۱۰، ماده ۱ فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP، مفاد تعدادی از بندهای ماده ۴۲ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP را که مسئولیت هدایت اجرای فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP را تنظیم می‌کند، تنظیم می‌کند.

بر این اساس، مقررات مربوط به مسئولیت هدایت اجرای فرمان 146/2018/ND-CP پس از تنظیم به شرح زیر است:

الف) وزارت بهداشت موظف است:

- راهنمایی در مورد اجرای مواد و مفاد تعیین‌شده در فرمان 146/2018/ND-CP؛

- ریاست و هماهنگی با وزارتخانه‌ها و سازمان‌های مربوطه برای بازرسی از اجرای سیاست‌ها و قوانین مربوط به بیمه سلامت؛

- راهنمایی در مورد ارزیابی شرایط امضای قراردادهای معاینه پزشکی اولیه و درمان برای مراکز بیمه درمانی؛

- مجموعه‌ای از کدهای مشترک برای استفاده یکپارچه در سراسر کشور، شامل موارد زیر را منتشر کنید: خدمات فنی پزشکی، داروهای مدرن، داروهای سنتی، لوازم پزشکی، تجهیزات، خون و فرآورده‌های خونی، بیماری‌های طب سنتی، کدهای تشخیص بیماری بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی (ICD)، کدهای مراکز درمانی و کدهایی که الزامات مدیریتی را برآورده می‌کنند؛

- مراکز معاینه و درمان پزشکی مستقیم برای افزایش کاربرد فناوری اطلاعات در معاینه و درمان پزشکی؛ به‌روزرسانی سریع، دقیق و کامل اطلاعات مربوط به معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت و انتقال داده‌ها به سیستم دریافت داده‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت وزارت بهداشت و سیستم اطلاعات ارزیابی تأمین اجتماعی ویتنام برای ارائه خدمات مدیریت بیمه سلامت و ارزیابی و پرداخت هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت؛

- مقررات خاص در مورد کاربرد فناوری اطلاعات در معاینات و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت؛

- مقررات و دستورالعمل‌های مربوط به پیاده‌سازی اتصال داده‌ها در نتایج آزمایش، تصویربرداری تشخیصی، معاینه عملکردی و اطلاعات معاینه پزشکی بیماران شرکت‌کننده در بیمه سلامت (اصلاح‌شده)

- ریاست و هماهنگی با وزارت دارایی و تأمین اجتماعی ویتنام برای تهیه گزارش دولتی جهت ارائه به مجلس ملی در مورد اجرای سیاست‌ها و نظام‌های بیمه سلامت، از جمله مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت به صورت موردی، دوره‌ای یا سالانه.

- مراکز معاینه و درمان پزشکی و واحدهای خرید متمرکز را برای اجرای دقیق مقررات مربوط به خرید و مناقصه هدایت کنید تا از تأمین به موقع داروها، مواد شیمیایی، لوازم پزشکی در محدوده مزایای بیمه سلامت، بهبود شیوه‌های صرفه‌جویی و مبارزه با اتلاف اطمینان حاصل شود. مراکز معاینه و درمان پزشکی را برای رعایت مقررات قانونی در مورد معاینه و درمان پزشکی، دستورالعمل‌های حرفه‌ای وزارت بهداشت؛ مقررات قانونی مربوط به ارائه خدمات فنی پزشکی هدایت کنید تا کیفیت، کارایی و صرفه‌جویی را تضمین کنید. فهرست‌ها، شرایط، دامنه و نرخ‌های پرداخت داروها، لوازم، خدمات فنی و کالاها را در محدوده پرداخت صندوق بیمه سلامت، مطابق با الزامات عملی بررسی و به‌روزرسانی کنید تا مدیریت و استفاده مؤثر از صندوق تضمین شود (افزوده جدید)

ب) وزارت دارایی مسئول موارد زیر است:

- بودجه مرکزی را متوازن و تنظیم کنید تا از مناطقی که نتوانسته‌اند بودجه خود را متوازن کنند، حمایت شود و منابع لازم برای اجرای سیاست‌های بیمه سلامت طبق مفاد قانون بودجه دولت تضمین شود.

- گزارش مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت را به صورت دوره‌ای هر ساله یا به صورت ناگهانی بنا به درخواست دولت به دولت ارائه دهید.

- گزارش سالانه مدیریت و استفاده از صندوق بیمه سلامت و ارسال آن به وزارت بهداشت برای تلفیق طبق مقررات؛

(ج) وزارت دفاع ملی و وزارت امنیت عمومی مسئول هدایت اجرای بیمه سلامت برای افراد تحت مدیریت وزارت دفاع ملی و وزارت امنیت عمومی طبق مفاد بند ۱، ماده ۱؛ بندهای ۱۳ و ۱۵، ماده ۳؛ بند ۳، ماده ۴ و ماده ۶ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP هستند.

د) وزارت کار، امور معلولین جنگی و امور اجتماعی مسئول موارد زیر است:

- تحقیق و تدوین معیارهایی برای شناسایی خانوارهای شاغل در کشاورزی، جنگلداری، شیلات و تولید نمک با میانگین سطح زندگی مناسب با وضعیت اجتماعی-اقتصادی هر دوره، و ارائه آنها به نخست وزیر برای ابلاغ؛

- دستورالعمل‌های تهیه فهرست موضوعات مشخص شده در بندهای ۳، ۵، بند الف، بندهای ۹، ۱۱، ۱۲، ۱۶ و ۱۷، ماده ۳، بندهای ۱، ۲ و ۴، ماده ۴ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP.

(د) تأمین اجتماعی ویتنام:

- هدایت سازمان‌های بیمه اجتماعی در تمام سطوح به عقد قرارداد با مراکز درمانی واجد شرایط طبق مفاد این فرمان؛

- دستور به سازمان‌های بیمه اجتماعی استان‌ها و شهرستان‌ها برای هماهنگی با وزارت بهداشت، وزارت دارایی و مراکز درمانی بیمه سلامت در منطقه، مناطق همجوار و سازمان‌های ذیربط برای حل و فصل مشکلات در محدوده اختیارات خود یا توصیه به مقامات ذیصلاح برای بررسی و رسیدگی سریع به مشکلات پیش آمده؛

- هدایت بیمه اجتماعی در تمام سطوح برای ارائه فرم‌ها و دستورالعمل‌ها به کمیته‌های مردمی در سطح بخش‌ها در تهیه فهرست‌ها و مدیریت فهرست‌های شرکت‌کنندگان بیمه سلامت به تفکیک خانوار؛

- تکمیل سیستم فناوری اطلاعات برای برآورده کردن الزامات دریافت، ارزیابی و پاسخگویی سریع به مراکز مراقبت‌های بهداشتی در مورد داده‌های بیمه سلامت؛ تضمین دقت، ایمنی، محرمانه بودن اطلاعات و حقوق طرفین ذیربط؛ بررسی پیشگیرانه، تشخیص و ارسال سریع اطلاعات هشدار دهنده به مراکز مراقبت‌های بهداشتی در مورد هزینه‌های بیمه سلامت که بالاتر از میانگین هزینه مراکز مراقبت‌های بهداشتی در همان کلاس، همان مسیر، همان تخصص است (اصلاح شده)؛

- تهیه، گزارش دوره‌ای، سالانه یا گزارش ناگهانی بنا به درخواست سازمان‌های مدیریت دولتی در مورد اجرای رژیم‌ها و سیاست‌های بیمه سلامت؛ جمع‌آوری، هزینه، مدیریت و استفاده از صندوق‌های بیمه سلامت و ارسال آنها به وزارت بهداشت و وزارت دارایی برای تدوین طبق مفاد این فرمان؛

- مقررات مربوط به اختیار امضای قراردادهای بیمه سلامت بین سازمان‌های بیمه اجتماعی و مراکز مراقبت‌های بهداشتی، انطباق با عملکردها، وظایف، اختیارات و ساختار سازمانی تأمین اجتماعی ویتنام را تضمین می‌کند.

- حداکثر تا اول ژانویه ۲۰۲۰، سازمان بیمه اجتماعی باید کارت‌های بیمه سلامت الکترونیکی را برای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت صادر کند.

هـ) کمیته‌های مردمی استان‌ها و شهرهای تحت مدیریت مرکزی، مسئول ارائه پیشنهاد به شوراهای مردمی همسطح خود برای تأمین بودجه حق بیمه سلامت برای افرادی هستند که از بودجه دولتی سهم دریافت می‌کنند و طبق مقررات جاری، از حق بیمه سلامت آنها حمایت می‌کنند.

موارد فوق، مقررات جدید و مهمی در مورد بیمه سلامت هستند که از ۳ دسامبر ۲۰۲۳ لازم‌الاجرا خواهند بود. برای جزئیات بیشتر به فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP مراجعه کنید.

منبع