آخرین مراحل معاینه و درمان بیمه سلامت

چه مدارکی را باید هنگام مراجعه برای معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت (HI) همراه داشته باشید؟ مراحل معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت چیست؟ لطفاً به مقاله زیر مراجعه کنید.

جدیدترین رویه‌های معاینه و درمان بیمه سلامت (HI) در تصمیم 4384/QD-BYT در سال 2023، به طور خاص به شرح زیر هدایت شده‌اند:

۱. آخرین سوابق معاینات و درمان پزشکی بیمه سلامت

آخرین سوابق معاینات پزشکی و درمانی بیمه سلامت شامل موارد زیر است:

- کارت بیمه سلامت و مدارک شناسایی آن شخص؛ برای کودکان زیر ۶ سال، فقط کارت بیمه سلامت باید ارائه شود.

- کپی شناسنامه یا گواهی ولادت برای کودکان زیر ۶ سال.

- اعلامیه مشارکت و تنظیم اطلاعات بیمه اجتماعی و بیمه سلامت طبق فرم TK1-TS (صادر شده با تصمیم 490/QD-BHXH مورخ 28 مارس 2023).

- فرم شماره 5. فرم تعیین وقت معاینه مجدد.

- فرم شماره ۶. فرم معرفی نامه بیمه سلامت.

- سوابق ارجاع به مراکز بیمه سلامت.

توجه: بیماران نیازی به ارائه تمام مدارک فوق ندارند، اما بسته به هر مورد در بند ۲، باید مدارک مربوطه را ارائه دهند.

۲. آخرین مراحل معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت

* مرحله ۱: برای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت

(1) هنگام مراجعه به مراکز معاینه و درمان پزشکی، مشمولین بیمه سلامت باید کارت بیمه سلامت عکس‌دار یا کارت شناسایی شهروندی خود را ارائه دهند؛ در صورت ارائه کارت بیمه سلامت بدون عکس، باید یکی از مدارک شناسایی زیر را که توسط یک مرجع یا سازمان ذیصلاح صادر شده است یا گواهی از پلیس سطح شهرستان یا سایر مدارک تأیید شده توسط موسسه آموزشی محل تحصیل دانش‌آموز ارائه دهند؛ سایر مدارک هویت قانونی یا مدارک شناسایی الکترونیکی سطح 2 طبق دستورالعمل 59/2022/ND-CP؛ برای کودکان زیر 6 سال، فقط کارت بیمه سلامت باید ارائه شود.

(2) در موارد اضطراری، دارندگان بیمه سلامت می‌توانند در هر مرکز معاینه و درمانی پزشکی معاینه و درمان شوند و باید کارت بیمه سلامت خود را به همراه مدارک مشخص شده در بند (1) قبل از ترخیص از بیمارستان ارائه دهند.

(3) در صورت ارجاع برای درمان، مشمولین بیمه سلامت باید فرم ارجاع برای معاینه پزشکی و درمان تحت پوشش بیمه سلامت و همچنین سابقه ارجاع از مرکز درمانی را به همراه داشته باشند.

(4) در صورت نیاز به معاینه مجدد برای درمان، بیمه شده باید برگه تعیین وقت معاینه مجدد از مرکز درمانی را همراه داشته باشد.

(5) در مواردی که تخصص فنی فراتر از حد نیاز باشد، مرکز درمانی بیمه سلامت مسئول انتقال سریع بیمار به مرکز درمانی بیمه سلامت دیگر طبق مقررات مربوط به ارجاع تخصص فنی است.

(6) برخی موارد خاص برای بیمه شدگان سلامت:

۶.۱. هنگام دریافت معاینه و درمان پزشکی، متقاضیان بیمه سلامت باید کارت بیمه سلامت عکس‌دار یا کارت شناسایی شهروندی خود را ارائه دهند؛ در صورت ارائه کارت بیمه سلامت بدون عکس، باید یکی از مدارک شناسایی زیر را که عکس آن توسط یک مرجع یا سازمان ذیصلاح صادر شده است یا گواهی از پلیس سطح شهرستان یا سایر مدارک تأیید شده توسط موسسه آموزشی محل تحصیل دانشجو ارائه دهند؛ سایر مدارک هویت قانونی یا مدارک شناسایی الکترونیکی سطح ۲ طبق دستورالعمل ۵۹/۲۰۲۲/ND-CP.

۶.۲ کودکان زیر ۶ سال که برای معاینه و درمان پزشکی مراجعه می‌کنند، فقط باید کارت بیمه درمانی خود را ارائه دهند.

در صورتی که برای کودک کارت بیمه سلامت صادر نشده باشد، باید یک کپی از گواهی تولد یا گواهی ولادت ارائه شود؛ در صورتی که درمان باید بلافاصله پس از تولد و بدون گواهی تولد انجام شود، رئیس مرکز درمانی و پدر، مادر یا قیم کودک باید تأییدیه موجود در پرونده پزشکی را به عنوان مبنای پرداخت طبق مفاد بند 1، ماده 27 فرمان 146/2018/ND-CP امضا کنند و مسئول این تأییدیه باشند.

۶.۳ متقاضیان بیمه سلامت که منتظر صدور مجدد یا تعویض کارت بیمه سلامت خود هستند، هنگام مراجعه به مراکز معاینه و درمان پزشکی، باید فرم اصلاح اطلاعات و مشارکت بیمه اجتماعی و بیمه سلامت TK1-TS (صادر شده با شماره تصمیم ۴۹۰/QD-BHXH مورخ ۲۸ مارس ۲۰۲۳) و مدرکی دال بر هویت خود را ارائه دهند.

۶.۴. شخصی که عضوی را برای معاینه یا درمان پزشکی اهدا کرده است، باید مدارک مشخص شده در بندهای ۶.۱ یا ۶.۳ را ارائه دهد. در صورت درمان فوری پس از اهدا، رئیس مرکز معاینه و درمان پزشکی که عضو از آن گرفته شده است و بیمار یا بستگان بیمار باید تأییدیه را در پرونده پزشکی امضا کنند تا به عنوان مبنای پرداخت طبق مفاد بند ۲، ماده ۲۷ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP عمل شود.

۶.۵. در صورت ارجاع برای معاینه و درمان پزشکی، بیمه شده باید پرونده ارجاع مرکز معاینه و درمان پزشکی و فرم ارجاع مطابق فرم شماره ۶ ضمیمه صادر شده با فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP را ارائه دهد. در صورتی که فرم ارجاع تا ۳۱ دسامبر سال تقویمی معتبر باشد اما دوره درمان به پایان نرسیده باشد، فرم ارجاع می‌تواند تا پایان دوره درمان استفاده شود.

در صورت نیاز به معاینه مجدد بنا به درخواست درمان، متقاضی بیمه سلامت باید برگه تعیین وقت معاینه مجدد از مرکز درمانی مطابق فرم شماره ۵ پیوست صادر شده با فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP را همراه داشته باشد.

۶.۶. در موارد اورژانسی، مشمولین بیمه سلامت می‌توانند برای معاینه و درمان پزشکی به هر مرکز درمانی مراجعه کنند و باید مدارک مشخص شده در بند ۶، ماده ۱ فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP یا بند ۲ یا بند ۳، ماده ۱۵ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP را قبل از ترخیص از بیمارستان ارائه دهند. پس از پایان مرحله اورژانسی، مرکز درمانی، بیمار را برای ادامه نظارت و درمان به بخش یا اتاق درمان دیگری در آن مرکز درمانی منتقل می‌کند یا او را به مرکز درمانی دیگری که به عنوان مرکز درمانی مناسب تعیین شده است، منتقل می‌کند.

۶.۷. شرکت‌کنندگان بیمه سلامت در طول سفرهای کاری، کار سیار، تحصیل متمرکز در قالب‌های آموزشی، برنامه‌های آموزشی یا اقامت موقت، معاینه و درمان اولیه پزشکی را در مراکز معاینه و درمان پزشکی با همان سطح فنی یا معادل مرکز معاینه و درمان پزشکی اولیه ثبت شده در کارت بیمه سلامت دریافت می‌کنند و باید مدارک مشخص شده در بند ۶، ماده ۱ فرمان ۷۵/۲۰۲۳/ND-CP یا بند ۲ یا بند ۳، ماده ۱۵ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP و یکی از مدارک زیر (اصل یا کپی) را ارائه دهند: مجوز کار، تصمیم اعزام به تحصیل، کارت دانشجویی، گواهی ثبت نام اقامت موقت، گواهی انتقال مدرسه.

* مرحله ۲: برای مراکز درمانی

- سازمان معاینات و درمان پزشکی، کیفیت را با رویه‌های ساده و راحت برای شرکت‌کنندگان بیمه سلامت تضمین می‌کند.

- پذیرش بیماران دارای کارت بیمه سلامت در مراکز درمانی برای تشخیص و درمان.

منبع