Assurer une gestion et une utilisation sûres et efficaces des fonds d'assurance maladie

Centre médical Ngo Quyen (2).jpg — Évaluation de l'Agence d'assurance sociale à l'hôpital général Ngo Quyen.

Augmentation des coûts

Selon les informations de la Sécurité sociale de la ville, la ville compte plus de 3,7 millions de personnes affiliées à une assurance maladie . Au cours des six premiers mois de 2025, le nombre d'examens et de traitements d'assurance maladie dans la ville s'est élevé à plus de 2,8 millions, soit une augmentation de plus de 123 600 personnes par rapport à la même période en 2024 (soit un taux de 4,55 %). Les dépenses totales consacrées aux examens et aux traitements d'assurance maladie au cours des six premiers mois ont dépassé 2 400 milliards de VND, soit une augmentation de plus de 268 milliards de VND par rapport à la même période en 2024 (soit un taux de 12,52 %) et équivalent à plus de 52 % de l'estimation annuelle. Plus précisément, il y a eu près de 2,5 millions d'examens et de traitements ambulatoires, ce qui a représenté un total de dépenses d'assurance maladie de plus de 890 milliards de VND (soit une augmentation de 13 % par rapport à la même période) ; Près de 350 000 examens et traitements hospitaliers ont été réalisés, pour un coût total de plus de 1 500 milliards de VND (soit une augmentation de 12,2 %). Le taux d'hospitalisation est de 12,97 % (supérieur à la moyenne nationale de 10,08 %) ; la durée moyenne d'hospitalisation est de 7,01 jours/heure (supérieure à la moyenne nationale de 0,46 jour).

Les données ci-dessus montrent que l'augmentation des dépenses est due à des raisons objectives telles que l'augmentation soudaine du nombre de personnes demandant un examen et un traitement médical, mais la caisse d'assurance maladie assure toujours le paiement intégral et rapide des patients.

Français Notamment, dans l'organisation et la mise en œuvre des examens médicaux et des traitements de l'assurance maladie, il existe encore des difficultés et des problèmes, tels que : certains établissements sont encore en train de mettre à jour et de normaliser la liste des erreurs, l'envoi des données d'examens médicaux et de traitements est lent, la situation de forte augmentation des coûts dans certains établissements... Selon les statistiques, il y a plus de 127 000 dossiers envoyés en retard (équivalent à un taux de 3,9%), certains établissements médicaux ont un taux très faible de dates correctes, inférieur à 90%. Certains hôpitaux ont des délais de traitement élevés tels que : l'hôpital de réadaptation de Hai Duong , l'hôpital des maladies tropicales de Hai Duong... En outre, il y a près de 175 milliards de VND de coûts dépassant l'estimation qui n'ont pas été payés en raison de l'absence d'instructions d'évaluation du ministère de la Santé.

Français Selon l'analyse, le coût des examens et traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie a augmenté par rapport à la même période en 2024 car à partir du 1er juillet 2024, le salaire de base est passé à 2,34 millions de VND/mois, ce qui entraîne une augmentation du coût des examens et traitements médicaux pour lesquels les participants à l'assurance maladie n'ont pas à payer de ticket modérateur, passant de 270 000 VND à 351 000 VND. L'augmentation des frais d'hospitalisation est réglementée par la circulaire n° 21/2024/TT-BYT du 17 octobre 2024 du ministère de la Santé stipulant la méthode de tarification des services d'examens et de traitements médicaux. Parallèlement à cela, à partir du 1er janvier 2025, la loi modifiant et complétant un certain nombre d'articles de la loi sur l'assurance maladie est entrée en vigueur avec un certain nombre de nouveaux points, tels que : les patients hospitalisés ont droit à 100 % du coût des examens et des traitements médicaux conformément aux prestations d'assurance maladie (l'expertise technique est le niveau de base), ce qui conduit en partie à une augmentation du taux d'hospitalisation ; les patients reçoivent 100 % du coût des examens et des traitements médicaux couverts par l'assurance maladie dans les établissements d'examens et de traitements médicaux au niveau de l'examen médical initial et du traitement...

hôpital-confinement-oculaire(2).jpg — Évaluation de l'Agence d'assurance sociale à l'hôpital ophtalmologique de Hanoi - Hai Phong.

Contrôle strict

Français Dans le contexte de la mise en œuvre de la politique d'assurance maladie dans le modèle de gouvernement local à deux niveaux, la charge de travail augmente, en particulier le nombre de personnes participant et recevant des examens médicaux et des traitements dans le cadre de l'assurance maladie est en augmentation, ce qui nécessite une gestion plus stricte de la caisse d'assurance maladie dans la période à venir. Le directeur adjoint de l'assurance sociale de Hai Phong, Bui Van Ha, a déclaré que l'unité organise l'évaluation de l'assurance maladie conformément à la réglementation ; coordonne avec les établissements médicaux pour garantir les droits des patients assurés maladie, résout rapidement les problèmes et crée les conditions les plus favorables pour les patients lors des examens médicaux et des traitements ; utilise efficacement le budget des examens médicaux et des traitements de l'assurance maladie pour 2025 (Décision 472/TTg) et achève le règlement des premier et deuxième trimestres 2025 dans les délais. En outre, l'agence d'assurance sociale a fait du bon travail en inspectant, vérifiant et récupérant auprès de la caisse d'assurance maladie plus de 980 millions de VND en raison du non-respect des conditions de paiement.

Afin de garantir les conditions d'examen et de traitement de l'assurance maladie, le secteur de la santé a mis en œuvre de nombreuses solutions, telles que : l'émission de nouveaux codes, l'adaptation des informations après la fusion, l'attribution de cartes d'assurance maladie ; la mise en place d'appels d'offres centralisés pour la période 2025-2026 afin de garantir l'approvisionnement en médicaments d'examen et de traitement de l'assurance maladie ; la réutilisation des fournitures médicales conformément aux instructions de la circulaire 04/2017/TT-BYT, garantissant ainsi sécurité et économies. Parallèlement, l'obligation pour les établissements d'examen et de traitement médicaux de soumettre les données d'évaluation de l'assurance maladie dans les délais impartis, afin d'éviter les envois en fin de mois qui pourraient engorger le système, et la mise à jour. Mettre à jour le catalogue et le code d'information Les installations d'examen et de traitement médicaux, les codes de lits supplémentaires, les listes techniques, les équipements… pour éviter les prélèvements automatiques. Parallèlement, il faut établir des normes d'admission hospitalière adaptées à la capacité réelle de chaque établissement, conformément à la réglementation, et gérer les coûts anormalement élevés des examens et des traitements médicaux en cas d'alerte de la Sécurité sociale… afin d'optimiser l'utilisation des fonds de l'assurance maladie.

À l'avenir, l'évaluation des assurances maladie devrait continuer de rencontrer de nombreuses difficultés en raison de la charge de travail accrue et de la nécessité de rationaliser l'appareil. Face à cette situation, la Caisse d'assurance sociale de la ville a chargé son personnel d'évaluer les assurances maladie de proposer proactivement des solutions efficaces de gestion des fonds et de contrôler plus étroitement les coûts des examens et des traitements médicaux afin de garantir l'équilibre des fonds conformément au budget alloué par la Caisse d'assurance sociale du Vietnam.

Selon le directeur adjoint de l'assurance sociale de Hai Phong, Phan Nhat Minh, les établissements d'assurance sociale se conforment aux réglementations dans le travail d'évaluation et de règlement de l'assurance maladie, en particulier dans le contrôle des coûts des examens et des traitements médicaux ; ils exhortent, rappellent et avertissent régulièrement les établissements d'examens et de traitements médicaux de l'assurance maladie sur le contenu des examens et des traitements médicaux de l'assurance maladie qui augmentent par rapport à la même période.

HOANG XUAN

Source : https://baohaiphong.vn/bao-dam-quan-ly-su-dung-quy-bao-hiem-y-te-an-toan-hieu-qua-519320.html