L'année prochaine, les patients affiliés à l'assurance maladie devront-ils payer leurs médicaments ?

Les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie qui achètent des médicaments dans les pharmacies retenues seront indemnisés par la Caisse d'assurance maladie si l'hôpital manque de médicaments. Photo : DUC CHUNG

La situation des patients titulaires d'une carte d'assurance maladie qui doivent payer de leur poche pour acheter des médicaments figurant sur la liste des médicaments d'assurance maladie apparaît depuis longtemps, mais ce n'est un phénomène que pour quelques types de médicaments et le coût n'est pas trop élevé, de sorte que de nombreux patients « cliquent sur leur langue » et l'ignorent.

Les patients subissent une double perte.

Cependant, cette situation est devenue courante et « régulière » : l'année dernière, les hôpitaux et les municipalités n'ont pas pu répondre aux appels d'offres pour les médicaments et les fournitures médicales . Les sommes que les patients doivent dépenser ne se chiffrent plus en dizaines ou centaines de milliers, mais en millions, voire en dizaines de millions. Des milliers et des millions de patients, se rendant chez un médecin ou se faire soigner à travers le pays, doivent acheter des médicaments à l'étranger, et ce volume va s'accroître considérablement, causant de graves préjudices aux patients.

M. VHC ( Ninh Binh ) a été transféré à l'Hôpital ophtalmologique central pour une intervention chirurgicale. Comme beaucoup d'autres patients, il a été orienté vers un hôpital privé, faute de fournitures. Il aurait dû bénéficier de la majeure partie des frais, la Caisse d'assurance maladie prenant en charge le coût de l'intervention. Or, lors de son transfert vers un hôpital privé, le montant remboursé par la Caisse ne représentait qu'une faible partie du coût de l'intervention. Il a donc dû débourser une somme importante. Une opération de la cataracte, prise en charge par l'assurance maladie, ne coûterait qu'environ 5 millions de dongs, mais si l'opération était réalisée dans un hôpital privé, le coût serait 8 à 10 fois supérieur. Ce sont des maladies courantes, le coût n'est donc pas élevé, mais si la maladie est grave, il sera très élevé. Une mère dont l'enfant était atteint de leucémie a dû suivre une chimiothérapie. À la cinquième perfusion, l'hôpital s'est retrouvé à court de médicaments et a été contraint de prescrire des médicaments non répertoriés par l'assurance maladie. Chaque perfusion coûte entre 7 et 10 millions de VND, et il existe des produits chimiques encore plus chers, mais le patient est obligé de les acheter.

Conformément à la loi sur l'assurance maladie, les établissements médicaux et les centres d'examen et de traitement doivent garantir un accès suffisant aux médicaments pour les patients. Cependant, interrogés, les médecins se sont contentés d'expliquer que l'hôpital manquait de médicaments, tandis que les responsables de l'hôpital ont blâmé le « mécanisme » pour l'impossibilité de soumissionner. Interrogés à ce sujet auprès de la Caisse d'assurance sociale, ils ont appris que la loi stipule que les établissements médicaux doivent payer les médicaments des patients qui les prescrivent à l'extérieur. Or, ni les établissements médicaux ni les hôpitaux n'ont reçu d'instructions sur les modalités de paiement. Parallèlement, les patients subissent une double perte : ils doivent débourser de l'argent pour acheter des cartes d'assurance maladie afin d'être couverts lors de leurs visites à l'hôpital, et dépenser de l'argent pour acheter des médicaments et des fournitures médicales.

Où acheter des médicaments pris en charge par l'Assurance Maladie ?

Pour remédier à ce problème, le ministère de la Santé élabore actuellement une circulaire réglementant le paiement direct des médicaments et des fournitures médicales pour les patients affiliés à l'assurance maladie. Ce projet de circulaire est actuellement examiné par les agences et services concernés et largement sollicité auprès du public en vue d'une mise en œuvre rapide.

Mme Tran Thi Trang, directrice du département de l'assurance maladie (ministère de la Santé), a déclaré que, conformément au projet de circulaire, la Caisse d'assurance maladie paiera le coût des médicaments et des fournitures médicales directement aux patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ou paiera le coût des médicaments et des fournitures médicales aux établissements d'examen et de traitement médicaux qui remplissent un certain nombre de conditions, telles que : les médicaments et les fournitures médicales prescrits aux patients entrent dans le champ d'application des prestations des participants à l'assurance maladie ; les patients reçoivent un diagnostic, une prescription et des médicaments et des fournitures médicales prescrits, mais au moment de l'utilisation, les principes actifs des médicaments et des fournitures médicales ne sont pas disponibles dans l'établissement d'examen et de traitement médical. De plus, lorsque les patients doivent acheter des médicaments et des fournitures médicales à l'extérieur, le projet stipule qu'ils doivent les acheter dans les pharmacies ayant remporté l'appel d'offres dans un établissement d'examen et de traitement médical donné.

Expliquant plus précisément ce point, Mme Vu Nu Anh, du Département de l'Assurance Maladie, a déclaré que le projet de circulaire ne stipule pas que les patients doivent acheter leurs médicaments directement à la pharmacie de l'hôpital où ils se sont inscrits pour un examen et un traitement médicaux, mais peuvent les acheter dans n'importe quelle pharmacie d'hôpital et dans toute unité ayant remporté l'appel d'offres pour les médicaments et les fournitures médicales. Ainsi, les patients peuvent acheter des médicaments à la charge de la Caisse d'Assurance Maladie de deux manières : la pharmacie de l'hôpital où le patient est examiné ou la pharmacie gagnante (dans un autre hôpital ou hors de l'appel d'offres). « Ce champ d'application est très large par rapport à la situation actuelle, où les patients ne peuvent se faire soigner qu'au centre d'examen et de traitement médical où ils se sont inscrits », a déclaré Mme Nu Anh. La représentante du Département de l'Assurance Maladie a également affirmé que les conditions applicables doivent être les cas où, pour des raisons objectives, le centre d'examen et de traitement médical n'a pas pu acheter les médicaments nécessaires au patient. Si la raison du manque de médicaments est subjective à l'hôpital, ils ne seront pas remboursés.

Selon le projet de circulaire, les établissements d'examen et de traitement médicaux sont chargés d'orienter les patients vers d'autres pharmacies hospitalières et la pharmacie retenue pour l'achat de médicaments et de fournitures médicales. Afin d'alléger la charge de travail des médecins, les informations seront partagées dans le système médical, ce qui leur permettra de savoir où se trouvent les médicaments et d'orienter les patients. Cette circulaire devrait être publiée en 2024. Le délai d'achat de médicaments hors assurance maladie est pris en charge jusqu'à 40 jours. Pour effectuer le paiement, le patient ou son proche doit présenter à l'organisme d'assurance sociale l'ordonnance et les fournitures médicales prescrites par le médecin, ainsi que la facture d'achat des médicaments et des fournitures médicales. Le coût payé directement par l'organisme d'assurance maladie est égal au coût figurant sur la facture légale du patient fournie par la pharmacie hospitalière ou le fournisseur, et correspond au niveau de garantie du régime d'assurance maladie.

De nombreuses personnes se sont demandé si les médicaments achetés à l'extérieur avant l'entrée en vigueur de la circulaire seraient remboursés. Le représentant du Département de l'assurance maladie a déclaré que, bien que le projet de loi ne précise pas la date de remboursement des médicaments, après l'entrée en vigueur de la circulaire, si le patient dispose de documents et de procédures complets, l'assurance sociale prendra en charge le paiement.

QUYNH HOA

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