Dalam kasus apa asuransi kesehatan menanggung 100% biaya pemeriksaan dan perawatan medis?

Peserta asuransi kesehatan dapat menerima pembayaran 100% biaya pemeriksaan medis dan perawatan dari dana asuransi kesehatan dalam banyak kasus tertentu, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Warga yang menerima pemeriksaan dan perawatan kesehatan dari asuransi kesehatan di Hanoi - Foto: NAM TRAN

Berdasarkan Undang-Undang Jaminan Kesehatan (Jamkes) yang berlaku saat ini, dana Jamkesmas akan menanggung seluruh biaya pemeriksaan dan pengobatan apabila biaya satu kali pemeriksaan dan pengobatan kurang dari 15% gaji pokok.

Berdasarkan Keputusan 73/2024/ND-CP, gaji pokok saat ini adalah 2.340.000 VND. Dengan demikian, jika biaya pemeriksaan dan perawatan medis pasien kurang dari 351.000 VND/waktu (setara dengan 15% dari gaji pokok), Dana Asuransi Kesehatan akan membayar 100% sesuai dengan cakupan manfaat.

Artinya, apabila biaya pemeriksaan/pengobatan medis kurang dari 351.000 VND, pasien tidak perlu membayar biaya tambahan.

Tidak hanya kasus pemeriksaan dan pengobatan berbiaya rendah, kelompok subjek khusus sepenuhnya ditanggung oleh Dana Asuransi Kesehatan, termasuk:

Subjek sebagaimana ditentukan dalam Klausul 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 dan 20, Pasal 3 Dekrit 146 seperti masyarakat miskin, kelompok etnis minoritas yang tinggal di daerah sulit, masyarakat yang tinggal di komune kepulauan, distrik kepulauan, orang yang memiliki kontribusi revolusioner, orang lanjut usia, orang dengan disabilitas berat...

Beberapa kelompok prioritas dicakup 100% dan memiliki tingkat pembayaran tak terbatas untuk obat-obatan, perlengkapan, dan teknik, termasuk:

Aktivis revolusioner sebelum 1 Januari 1945.

Aktivis revolusioner dari 1 Januari 1945 hingga sebelum pemberontakan Agustus 1945.

Ibu heroik Vietnam

Penyandang cacat perang (termasuk penyandang cacat perang tipe B yang diakui sebelum 31 Desember 1993) dan orang-orang yang menikmati polis yang sama dengan penyandang cacat perang dengan tingkat cedera tubuh 81% atau lebih.

Para penyandang cacat perang dan pejuang perlawanan yang terinfeksi bahan kimia beracun memiliki tingkat cedera tubuh sebesar 81% atau lebih.

Prajurit yang terluka dan sakit dirawat karena luka dan penyakit yang berulang.

Anak-anak di bawah usia 6 tahun.

Di samping kelompok tersebut di atas, masyarakat yang menjalani pemeriksaan dan pengobatan di tingkat kelurahan juga ditanggung 100% oleh Dana Jaminan Kesehatan, apa pun jenisnya.

Khusus bagi peserta jaminan kesehatan yang telah mengikuti jaminan kesehatan selama 5 tahun atau lebih secara terus-menerus, apabila jumlah iuran bersama dalam setahun melebihi 6 bulan gaji pokok (yaitu sebesar Rp14.040.000.000), maka biaya yang dikeluarkan melebihi ambang batas tersebut akan ditanggung oleh pihak jaminan kesehatan sebesar 100%, kecuali melakukan pemeriksaan sendiri dan berobat di fasilitas kesehatan yang salah.

Kasus yang tersisa akan dibayar oleh Dana Asuransi Kesehatan sebesar 40%, 60%, 80% sesuai peraturan saat ini.

Membayar 100% biaya dalam kasus-kasus tertentu juga berkontribusi pada peningkatan akses terhadap layanan kesehatan, mendorong masyarakat untuk berpartisipasi penuh dan berkelanjutan dalam asuransi kesehatan. Untuk menjamin hak-hak mereka, masyarakat harus memahami informasi dengan jelas, menyimpan dokumen lengkap yang membuktikan waktu kepesertaan dalam asuransi kesehatan, dan melakukan pemeriksaan serta perawatan medis di tempat yang tepat dan sesuai dengan peraturan.

Kembali ke topik

POHON WILLOW

Sumber: https://tuoitre.vn/truong-hop-nao-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-chi-phi-kham-chua-benh-20250805100612437.htm