危機的な状況における難しい選択。
1週間以上前から、患者はへその周囲に鈍痛を感じており、その後、腹痛と発熱が悪化した。患者は横行結腸癌の既往があり、手術と化学療法を受けたが、再発と多発性肝転移を経験した。現在、患者は進行性化学療法を受けており、以前に胃空腸吻合を伴う2/3胃切除術を受けている。さらに、患者は胃食道逆流症、慢性虚血性心疾患、高血圧症を患っている。
2023年4月7日、ジアアン115病院外科部長のグエン・テ・トアン医師は、臨床検査の結果、患者の右側に7cmと11cmの2つの大きな肝腫瘍があり、中肝静脈、右肝静脈、および下大静脈を圧迫・浸潤していることが判明したと述べた。さらに、肝門部のリンパ節（9×13mm）が胆管閉塞と胆道感染症を引き起こしていた。患者は胆道感染症を軽減するために抗生物質による治療を受け、生命を脅かすリスクを回避するために胆道減圧術が適応となった。
「しかし、標準的な器具では、胆道内圧を緩和するための適切な介入方法を選択することは非常に困難です」とトアン医師は述べた。
典型的な症例では、胆管膵管ステント留置を伴う内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、胆汁排出のための理想的な、そして多くの場合第一選択の選択肢であり、現在では総胆管疾患および一部の膵疾患のほとんどの患者において手術に取って代わっている。
しかし、この手技を行うには、内視鏡を口から挿入し、食道、胃、十二指腸乳頭を通過させてカテーテルを十二指腸乳頭と胆管に誘導する必要があります。患者は以前に胃空腸吻合を伴う2/3胃切除術を受けているため、食道と胃を経由して胆管に器具を挿入することは非常に困難です。
転移性肝腫瘍は胆管を圧迫し、閉塞させる可能性がある。
医師提供
2つ目の選択肢は、経皮経肝胆道ドレナージおよびステント留置術（PTBD）です。しかし、肝転移があり、胆管を圧迫する非常に大きな腫瘍が2つある患者の場合、この方法は出血や死亡につながる可能性のある重大なリスクを伴うため、転移性腫瘍を経由する経肝アプローチの方がより現実的な選択肢となります。
トアン医師によると、医療分野で25年近く働き、1万件以上の胆膵疾患に対して低侵襲手術を成功させてきた中で、今回の症例は「あらゆる面でリスクがある」ため、間違いなく最も困難な症例の一つだったという。
数々のリスクと、3時間にわたる綿密な検討。
患者にとって最善の選択をするため、グエン・テ・トアン医師は胃内視鏡検査を行い、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）を用いて胆管へのアクセス方法を見つけることを期待して検査を指示しました。幸いにも、医師は検査に適した非常に細い経路を発見しました。しかし、チームはERCPの実施が極めて困難であることを既に判断しており、もし失敗した場合は、PTBD（画像誘導下低侵襲手術）によって患者の総胆管に金属ステントを留置する必要があるとしていました。
患者はERCP処置前に気管挿管を受けた。患者の状態を考慮し、麻酔科医は手術中および手術後に起こりうる様々なリスク、例えば敗血症、敗血症性ショック、術中および術後の心筋梗塞、呼吸不全、肺炎、長期人工呼吸管理、集中治療室への入室および人工呼吸器依存、術後急性肝不全、術後感染症などを考慮した。
トアン医師が、患者にステントを留置するための内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）処置を行っている様子。
中秋節
ERCP手術は、グエン・テ・トアン医師率いるチーム全体の緊密な連携のもとで行われた。医師らは、輸入脚から十二指腸フレームへの経路を探すために直管内視鏡を挿入したところ、ファーター乳頭から少量の胆汁が排出されているものの、乳頭との交通がないことが判明した。そのため、医師らは側方チャンネル付きの軟性内視鏡を用いて、ファーター乳頭への輸入脚を再検査する必要があった。
しかし、乳頭中隔ステントの使用は非常に難しく、胆管に到達するまでに1時間以上かかる。
最終的に、3時間にわたる集中力と戦略的思考の末、医師たちはERCPを用いて金属製の胆管ステントを留置することに成功し、患者の生命に著しく高いリスクを伴うPTBDを回避することができた。
ERCP手術が成功した後、患者は術後も綿密な経過観察を受け、術後リスクを早期に発見し、迅速に対応した。患者はさらなる治療を受け、検査結果がほぼ安定した状態で退院した。
出典：https://thanhnien.vn/dat-stent-kim-loai-duong-mat-cuu-benh-nhan-ung-thu-gan-di-can-185230407091700201.htm
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