新年早々、ホーチミン市内のいくつかの総合診療所を訪問したところ、一部の診療所は閉鎖され施錠されており、他の診療所では診察や治療に来る人がほんの一握りしかいないのを目にしてがっかりした。
患者の来院回数を70%削減
1月11日の朝、トゥドゥック市にあるレヴァンティン病院付属のタオディエン・サテライト多科クリニックでは、治療を求める患者が10人近くいました。クリニック長のグエン・クオック・クオン医師は、この部門は5年間運営されており、内科、小児科、歯科、伝統医学、理学療法、画像診断、臨床検査などの専門分野を提供していると述べました。内科は最も忙しく、主に糖尿病、高血圧、心血管疾患、喘息などの慢性疾患の患者が来院しています。平均して1日80～150人の患者を受け入れており、ピーク時には200～220人に達することもあります。しかし、現在、治療を求める患者数は40～50％に減少しています。
「この減少は、ネットワーク外の診察・治療に関する健康保険法の改正が一因です。現在、健康保険加入者は健康保険給付を受けるためには、より高位の病院に行かなければなりません」と、グエン・クオック・クオン医師は述べています。例えば、ホーチミン市の省レベルの医療機関、例えばジャーディン人民病院やトンニャット病院で初診・治療を受けるために健康保険証を登録している人は、ネットワーク外の診療所ではネットワーク内の健康保険給付を受けることができなくなります。これらの診療所でネットワーク内の健康保険給付を受けるには、これらの病院からの紹介状が必要です。
同様に、トゥドゥック市立病院には現在、ビンチエウ（医師20名）、リンスアン（医師60名）、リンタイ（医師38名）の3つの外来診療所があります。以前は各診療所の1日あたりの患者数は50～500名でしたが、現在では50～70%減少しています。リンチュン1とヒエップ・ビンチャンの2つの外来診療所は、新型コロナウイルス感染症のパンデミック以降、患者数が最も大幅に減少し、収益が経費を賄えないため閉鎖を余儀なくされました。その後、施設はトゥドゥック市保健センターと病棟保健ステーションに管理委託されました。
「2,000平方メートルを超える広さで近代的な設備を備えたヒエップ・ビン・チャン区保健ステーションは、トゥドゥック市立病院が同ステーションに私設の外来診療所を開設したことと相まって、地域住民11万人、特に高齢者に簡便に一次医療を提供できるようになりました。高齢者はもはや慢性非感染性疾患の治療のために遠くまで行く必要がなくなりました」と、ヒエップ・ビン・チャン区保健ステーション所長のグエン・ジア・フオン医師は述べた。診療所の閉鎖により、ヒエップ・ビン・チャン区保健ステーションは現在、1日に5～10人しか患者を診察できていない。慢性非感染性疾患を抱える地域住民8,100人のうち6,000人は、治療のために高等病院まで通うことが非常に困難になっている。
プライマリヘルスケアの強化に重点を置きます。
ホーチミン市は5年前、保健所に多科クリニックを設置するモデルを導入しました。これは、上位病院の負担を軽減し、患者が草の根レベルで最善の医療を受けられるようにすることを目的としています。同時に、クチ、カンザー、ビンチャン、ホックモン、トゥドゥック市など、市中心部から遠く離れた人口密集地域や、公共医療施設が不足している地域の人々の医療ニーズにも対応しました。保健所に開設されたクリニックは、人々が多科医療サービスに便利かつ迅速にアクセスできる環境も整えました。困難なケースでは、クリニックは上位病院とオンライン診療を行い、状況に対応することで、重症患者に「ゴールデンアワー」と呼ばれる時間帯にタイムリーな治療を提供することができました。しかし、ホーチミン市では現在、9つの多科クリニックのうち6つしか稼働していません。これらの医療機関の多くは、現在も営業しているものの、費用負担や人員、特に健康保険法に関連する障害により困難に直面しており、患者数が大幅に減少し、閉鎖の危険性が高まっています。
ホーチミン市保健局は、こうした困難と欠点を認識し、草の根レベルの医療体制の強化に重点を置き、すべての保健所が十分な初期診療能力を持てるよう、多くの根本的な解決策を提案してきました。「保健部門は、人々が真に診療所を必要としている病棟や人口密集地域において、病院が外来診療モデルを実施できるよう、人的資源と物的資源を強化してきましたし、今後も強化し続けます。このモデルには、地区病院だけでなく、市内の三次医療機関も参加できます」と、ホーチミン市保健局副局長のグエン・ヴァン・ヴィン・チャウ医師は述べています。
閉鎖された外来診療所の「再活性化」と既存診療所の発展を希望するトゥドゥック市立病院のヴー・トリ・タン院長は、 保健省に対し、「省間紹介」問題の早期解決を提案した。この提案に基づき、外来診療所で治療を受ける患者は、健康保険証に初回登録地が区レベルから市内の施設として記載されている場合、ネットワーク内の健康保険給付を受ける権利を有するべきである。同時に、健康保険の対象となる化学薬品、生物製剤、放射性医薬品、マーカーのリスト、支払率および条件を公布する通達20/2022/TT-BYTを改正し、健康保険加入者が外来診療所で治療を受ける際に、カテゴリーIおよびIIの病院に該当するリストに掲載されている薬剤の処方箋を受けられるようにすべきである。
「医療スタッフ、特に外来診療所の経験豊富な一般開業医の収入は非常に低く、基本給しか支払われず、診療所からの収入が不十分なため、多くの診察を受けることができません。市は、外来診療所が発展し、他の地域にも拡大できるよう、こうした医師チームを維持するためのインセンティブと給与支援の制度を整備する必要があります」と、ヴー・トリ・タン医師は提言しました。
地域で外来診療所モデルを実施しているレ・ヴァン・ティン病院、ビン・チャン病院、タン・フー病院など、複数の病院の指導者たちは、ホーチミン市発展のための特別なメカニズムと政策の試行に関する国会決議98/2023/QH15に基づく特別なメカニズムを適用して、設備と機械に投資すること、病院の下に外来診療所のための別の開発メカニズムを設けること、そして認可された医薬品リストを拡大することを希望している。人口密集地域で保健所の設備が不足し外来診療所を開設できない場合、市は病院がインフラ投資を行うための土地を割り当てることを検討すべきであり、そうすれば外来診療所を開設するために土地を借りる必要がなくなる。
クアン・フイ
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