新年早々、ホーチミン市内のいくつかのサテライト診療所を訪れてみると、閉鎖されて鍵がかかっているところもあれば、診察や治療を受けに来る人がほんの数人しかいないところもあり、落胆させられる。
患者の来院回数を70%削減
1月11日の朝、トゥドゥック市のレ・ヴァン・ティン病院に付属するタオ・ディエン衛星総合診療所で、約10人の患者が診察を受けているのを確認した。診療所長のグエン・クオック・クオン医師によると、同診療所は5年間運営されており、内科、小児科、歯科、伝統医学、理学療法、画像診断、臨床検査などの専門分野を提供している。内科は最も忙しく、主に糖尿病、高血圧、心血管疾患、喘息などの慢性疾患の患者で賑わっている。平均して、診療所は1日に80～150人の患者を受け入れており、ピーク時には1日に200～220人の患者が訪れることもある。しかし、現在、診察を受ける患者数は40～50％に減少している。
「この減少の一因は、保険適用外の医療機関での診察や治療に関する健康保険法の改正にあります。現在、健康保険に加入している人は、保険給付を受けるためには上位レベルの病院に行かなければなりません」とグエン・クオック・クオン医師は述べています。例えば、ホーチミン市のザーディン人民病院やトンニャット病院などの省レベルの医療機関で初回診察や治療を受けるために健康保険証を登録している人は、保険適用外のクリニックで保険給付を受けることができません。これらのクリニックで保険給付を受けるには、病院からの紹介状が必要になります。
同様に、トゥドゥック市立病院には現在、ビンチエウ（医師20名）、リンスアン（医師60名）、リンタイ（医師38名）の3つの外来診療所があります。以前は各診療所で1日あたり50～500人の患者を受け入れていましたが、現在はその数が50～70%減少しています。リンチュン1とヒエップビンチャンの2つの外来診療所は、新型コロナウイルス感染症のパンデミック後に患者数が最も大きく減少し、経費を賄うのに十分な収入が得られなかったため閉鎖せざるを得ませんでした。その後、これらの施設はトゥドゥック市保健センターと区保健所に管理が引き継がれました。
「面積2,000平方メートルを超える近代的な設備を備えたヒエップビンチャイン区保健所は、トゥドゥック市立病院が同保健所内に私設外来クリニックを設立したことと相まって、特に高齢者をはじめとする11万人の住民に、慢性非感染性疾患の治療のために遠くまで出向く必要がなくなり、一次医療を便利に提供できるようになりました」と、ヒエップビンチャイン区保健所長のグエン・ジア・フオン医師は述べています。クリニックがなければ、ヒエップビンチャイン区保健所は現在、1日に5～10人の患者しか診察していません。慢性非感染性疾患を抱える同地域の高齢者8,100人のうち6,000人は、治療のために高レベルの病院へ移動するのに大きな困難を抱えています。
プライマリヘルスケアの強化に注力する。
5年前、ホーチミン市は、上位病院の負担を軽減し、地域住民が最善の医療を受けられるようにすることを目的として、保健所に多科診療所を設置するモデルを導入しました。同時に、クチ、カンジオ、ビンチャイン、ホックモン地区やトゥドゥック市など、市の中心部から遠く離れた人口密集地で公共医療施設が不足している地域の人々の医療ニーズにも対応しました。保健所に開設された診療所は、人々が便利かつ迅速に多科診療サービスを受けられるようにもなりました。困難な症例では、診療所は上位病院とオンラインで相談し、状況に対処し、重篤な患者にとっての「ゴールデンアワー」内にタイムリーな治療を提供することができました。しかし、ホーチミン市では現在、9つの多科診療所のうち6つしか稼働していません。これらの多くは、まだ稼働しているものの、費用負担、人員不足、特に健康保険法に関連する障害のために困難に直面しており、患者数の大幅な減少と閉鎖の危険性が高まっています。
こうした困難や欠点を認識し、ホーチミン市保健局は、すべての保健所が初期検査に十分な能力を持つよう、地域医療の強化に重点を置いた多くの根本的な解決策を提案してきた。「保健局は、人々が本当に診療所を必要としている地区や人口密集地域で外来診療所モデルを実施するために、病院の人的資源と物的資源を強化してきたし、今後も強化し続ける。地区病院だけでなく、市内の三次医療機関もこのモデルに参加できる」と、ホーチミン市保健局のグエン・ヴァン・ビン・チャウ副局長は述べた。
閉鎖された外来診療所を「再開」させ、既存の診療所を発展させたいと考えたトゥドゥック市立病院のヴー・トリ・タイン院長は、 保健省に対し、「省間紹介」問題を速やかに解決するよう提案した。それによると、外来診療所で治療を受ける患者は、健康保険証に市内の施設として最初の登録場所が記載されていれば、地区レベルから順に、ネットワーク内の健康保険給付を受ける権利があるべきだという。同時に、健康保険の対象となる化学薬品、生物製剤、放射性医薬品、マーカーのリスト、支払い率、条件を公布する通達20/2022/TT-BYTを調整し、外来診療所で治療を受ける際に、カテゴリーIおよびIIの病院に対応するリストにある医薬品の処方箋を受け取れるようにすべきである。
「外来診療所の経験豊富な一般開業医をはじめとする医療スタッフの収入は非常に低い。基本給しかなく、診療所の収益が不十分なため、診察件数も少ないからだ。市は、こうした医師チームを維持するために、インセンティブ制度や給与支援制度を設ける必要がある。そうすることで、外来診療所は発展し、他の地域にも拡大できるだろう」と、ヴー・トリ・タイン医師は提言した。
レ・ヴァン・ティン病院、ビン・チャイン病院、タン・フー病院（いずれも各地域で外来診療モデルを導入している）を含む複数の病院の責任者は、ホーチミン市が国会決議98/2023/QH15に基づき、設備や機械への投資に関する特別な仕組みや政策を試験的に導入すること、病院傘下の外来診療のための独立した開発メカニズムを設けること、承認薬リストを拡大することなど、共通の要望を抱いている。人口密度の高い地域では、保健所の設備が不十分なため外来診療所を開設できないため、市は病院がインフラ整備に投資できるよう土地を割り当てることを検討すべきであり、そうすれば病院は外来診療所を開設するために土地を借りる必要がなくなる。
クアン・フイ
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