30秒のビデオからマイクロ切開まで、ベトナムは世界に手を差し伸べる

（ダン・トリ） - 現在、ベトナムは、胆管嚢胞の治療に単孔腹腔鏡手術が成功したと報告している世界2カ国のうちの1つである。

2011年、ある会議で中国人医師が単孔式腹腔鏡による総胆管嚢胞手術の一部を示す30秒のビデオクリップを発表し、当時国立小児病院に勤務していたザンポン総合病院副院長のトラン・ゴック・ソン准教授や多くの国の医療専門家を驚かせた。欧州の主要医療施設でも依然として腹部の3分の2を覆う切開による開腹手術を行なわなければならない中、初めて総胆管嚢胞が指1本分の長さの切開のみで治療された。わずか1年後、ベトナムは単一胆管嚢胞に対する腹腔鏡手術の成功を世界に初めて報告しました。 10年を経て、小児における最も一般的な外科的治療である肝胆道疾患を患う約300名の小児患者が、この先進的な技術を用いて手術を受けました。ベトナムはまた、胆管嚢胞の治療に単孔腹腔鏡手術が成功したと報告した世界2カ国のうちの1つでもある。トラン・ゴック・ソン准教授が説明するように、ベトナムが世界の医療地図に名を残すまでの道のりは、何世代にもわたる外科医によって築かれた内視鏡手術の確固たる基盤の上に始まり、患者が「まるで手術を受けていないかのような」手術を受け、外傷が少なく、回復が最短になるように支援するという大志とともに前進しました。

オーストラリア人家族が娘をベトナムに連れて行き、手術を受けさせたという事実は多くの人を驚かせた。内科医がこの治療法の世界的権威者であることを知ったとき、人々はさらに驚きました。あなたの名声を高めた外科手術技術に、どのようにして関わるようになったのか教えていただけますか？准教授トラン・ゴック・ソン教授：まず第一に、ベトナムは医療分野において、主に経済状況のせいで現代技術の面で遅れをとっているかもしれないが、ベトナムの医師の技術と頭脳は先進国の医師に劣っていないということを知っておく必要がある。一般的に、ベトナムは小児の腹腔鏡手術で世界的に非常に有名です。ベトナムにおける小児内視鏡手術開発の先駆者は、グエン・タン・リエム教授（元国立小児病院院長）です。 90年代後半、リーム教授は小児科に内視鏡手術を適用し始めました。 2000年代初頭までに、この分野は目覚ましい発展を遂げ、遅れをとっていたにもかかわらずベトナムを世界のトップに押し上げました。私はこのような医学的背景の中で育つことができて幸運でしたし、さらに幸運だったのは、Nguyen Thanh Liem 教授が私の先生でもあったことです。 2011年にリエム教授と一緒に国際医学会議に出席した際、胆管嚢胞を治療するための単孔腹腔鏡手術に関するビデオクリップを見てすぐに感銘を受け、それをベトナムに持ち帰りたいと思いました。当時から現在に至るまで、ヨーロッパやアメリカを含む多くの国では、総胆管嚢胞の治療には依然として開腹手術が適応となっています。子どもにとって、手術は大きなトラウマとなります。腹腔の 2/3 を切開し、多くの筋肉を切断するため、非常に痛みを伴い、回復に時間がかかり、合併症が起こる可能性もあります。当時のベトナムでは、従来の腹腔鏡手術が小児の総胆管嚢胞の治療に成功していました。ベトナムを世界で3番目にこの技術の応用に成功した国にしたのはリエム教授でした。総胆管嚢胞の外科的治療に関しては、開腹手術は多くの動作を必要とする困難で複雑な手術です。たとえば、医師は胆嚢を摘出し、拡張した胆管を嚢胞に切り込み、さらに拡張した胆管を嚢胞に切り込み、腸のループを持ち上げて上部の総肝管に再接続し、胆汁を採取する必要があります。胆管嚢胞の腹腔鏡治療は開腹手術に比べて大きな進歩で、数センチの切開を4箇所だけ必要とするだけです。したがって、単一の内視鏡ポートを復活させることができたのは、この病気の治療における新たな進歩です。

胆管嚢胞の治療のための単孔腹腔鏡手術技術が発表されてから10年以上が経過しましたが、なぜベトナムだけがこの技術を習得したのでしょうか。トラン・ゴック・ソン准教授：一般的なシングルポート内視鏡検査、そして総胆管嚢胞の治療のためのシングルポート内視鏡検査は、従来の腹腔鏡手術よりもはるかに困難な道のりであることを認めなければなりません。私たちは皆、仕事をするときに右手に角度をつけると操作がしやすくなること、また手術をするときに器具が互いに触れないように扱うことができることが分かっています。ただし、「入口」が 1 つしかない場合。ツールはほぼ平行に配置されます。手は縛られたような状態になり、操作が特に困難になります。このような狭いスペースでは、手作業による操作は慎重に計算され、ミリメートル単位の正確さが求められます。ほんの数インチずれただけで、ツール同士が接触して動かなくなってしまいました。たとえば、従来の内視鏡検査では、再建よりも切除の方が簡単な場合が多いです。たとえば、胆嚢の摘出は胆管の再建よりもはるかに簡単です。従来の内視鏡検査における縫合技術を実行するには、非常に熟練した外科医が必要です。シングルポート内視鏡の場合、縫合は非常に難しく、最も困難な側面の 1 つでもあります。

縫うときは、針を縫製位置に対して垂直に配置する必要があります。しかし、私が説明したように、シングルポート内視鏡はほとんどの場合、平行に配置する必要があります。そのため、一針一針は医師の長年の経験と高い集中力をもって行われます。 2009 年以降、複数の著者が成人における単孔式腹腔鏡検査を報告しています。しかし、この技術を学習し、習得するのは簡単ではありません。そのため、今日まで、シングルポート内視鏡検査は世界中で普及していません。当院にもこの技術を学びに多くの海外の医療視察団が来院していますが、実用化率は高くありません。胆管嚢胞の単孔内視鏡治療に関しては、まだ研修を終えて実施できている施設はない。彼はなぜ、非常に困難だと知りながら、それでもこの道を進むことを決意したのでしょうか?トラン・ゴック・ソン准教授：ベトナムは内視鏡による総胆管嚢胞の治療において世界をリードする国です。世界はできるのに、我々にはできない理由はないですよね？これは私が初めてこの技術を目にしたときに自問した質問であり、胆管嚢胞の治療のための単孔腹腔鏡手術を習得する過程で障害に遭遇するたびに何度も自問した質問です。この手術は患者に大きな利益をもたらします。高価な機械や技術が必要であれば、仕方がないのですが、実際、一番の課題は技術と技能です。これは練習すれば達成できることであり、不可能なことではありません。では、なぜダメなのでしょうか?

この技術を習得するまでの道のりは、特に「カリキュラム」が 30 秒の「ハイライト」クリップだけだったことを考えると、簡単ではなかったのではないでしょうか。トラン・ゴック・ソン准教授：実際、内視鏡検査に深い知識を持つ医師であれば、その短いビデオを見るだけで、この方法の考え方をすぐに理解できます。難しいのは、手を訓練するプロセスと、手術中に発生するそれぞれの特定の問題に対処する計画を立てることです。内視鏡検査という慣れた作業を、まったく異なる姿勢と動きで実行するための独自の方法を研究し、学び、開発するのに長い時間がかかりました。 2011年末、私と国立小児病院の同僚は、小児の総胆管嚢胞を治療するための初の単孔腹腔鏡手術を実施しました。困難は最初のステップから始まります。2 つの内視鏡器具が 2 cm の長さの切開部に「押し込まれる」ため、コントロールが互いに接触し、引っ張られ続けます。連鎖反応として、硬性器具は腹部の空気漏れを引き起こし続けました。

腹腔鏡手術中は、器具を制御しやすくするために腹部に CO2 ガスを送り込んで腔を膨らませる必要があることを知っておくことが重要です。器具が挿入されてからほんの少し経つと、患者の腹部は平らになりました。これは従来の内視鏡検査では遭遇したことのない問題です。手術野が狭いと器具の操作が難しくなります。この手術には、外科医だけでなく、サポート役から麻酔までチーム全体の強い決意と努力が必要です。問題があれば解決いたします。最初の手術から、それぞれの技術と手術は徐々に完成されていきました。道具がぶつかって動かなくなってしまったら、道具の角度を変えてみたり、臓器にアクセスする方法を変えてみたりします。空気が漏れている場合は、トロカールの位置を調整し、漏れた部分を縫合することを試みました。この手術は約6時間で終了しました。これは通常の腹腔鏡手術のほぼ2倍の時間です。手術は困難で長時間かかりましたが、結果は良好でした。患者の回復は早く、回復率も良好で、吻合部漏出もありませんでした。この手術の成功は、胆管嚢胞の治療のための単孔腹腔鏡手術を習得する旅の動機であり、出発点でもあります。

現在完成されている外科手術では、トロカールの位置、器具の衝突を避けるための配置と動き、3つ目の内視鏡器具の代わりに吊り縫合糸を使用する、嚢胞を真ん中で半分に切るのではなく下から上に切るなど、あらゆる細かい点の標準化が求められています。現在までに、私たちは小児患者の総胆管嚢胞を治療するためのシングルポート腹腔鏡手術を300件以上実施してきました。手術時間は従来の腹腔鏡手術と同等の6時間から約3時間に短縮されます。当院では、総胆管嚢胞の治療に留まらず、単ポート内視鏡検査を他の多くの疾患の治療にも応用し、虫垂切除術、胆嚢摘出術、卵巣嚢胞、先天性十二指腸閉塞の治療、部分腎摘出術、非機能性腎摘出術、腹部嚢胞摘出術など、患者に大きな価値をもたらしています。

単孔腹腔鏡手術を行うには、病院は追加の特殊な機器やツールを使用する必要がありますか?准教授トラン・ゴック・ソン教授：単穴内視鏡検査についてもう少し詳しくお話ししたいと思います。当社の設備から工程まで世界と異なる点が数多くあります。つまり、シングルポート内視鏡検査の習得という目標を達成するために、私たちは世界中の同僚とは異なる道を選んだのです。このパスは、ベトナムの設備状況に適していること、多くの患者がアクセスできるように治療コストを最小限に抑えること、そして最後に、転送と複製が最も簡単であることの 3 つの要素に合わせて最適化されています。実際、シングルポート内視鏡の困難さを克服するために、世界中で多くの方法が適用されてきました。多くの施設では、シングルポート内視鏡検査に専用のポートを使用します。しかし、このポートには約 400 ドルの費用がかかり、患者にとって追加の経済的負担が発生します。他の著者の中には、柔軟性を高めるためにクロスインストゥルメント手法を使用する人もいます。したがって、腹部に入るときに右手に持っている器具は左側にあり、その逆も同様です。この方法の欠点は、従来の内視鏡検査とはまったく逆であることです。そのため、操作に慣れて習得するのは非常に難しく、移転や複製も困難です。一部の施設では、多関節内視鏡などのシングルポート内視鏡検査用に特別に設計された器具を今でも使用しています。また、著者が行ったような、70cm の長さの内視鏡 (通常は 50cm のみ) を使用した総胆管嚢胞のシングルポート内視鏡検査も使用しています。しかし、これらのデバイスも非常に高価です。

当社の方法では、すべての機器は従来の内視鏡検査と同じであり、追加の投資は必要ありません。したがって、シングルポート内視鏡検査のコストは、従来の内視鏡検査に比べて増加しません。さらに、この器具は操作時に従来の内視鏡検査とほぼ同様の三角形の原理を維持し、医師が器具にアクセスしやすくなっています。腹腔鏡手術の経験がある医師であれば、単孔式腹腔鏡手術を20回程度経験するだけで、ほぼ習得できます。

単孔腹腔鏡手術では、外科医が患者のへそのすぐ上に切開を入れます。なぜこの「ゲート」を選んだのですか?トラン・ゴック・ソン准教授：単孔内視鏡は、患者さんの体への侵襲を最小限にするという目標から生まれました。内部への侵入経路としてへそを選択すると、この目的をさらに達成しやすくなります。 2000年頃には、自然開口部からの内視鏡手術が流行しました。たとえば、膣を通して器具を挿入するなど。包皮に穴を開けて腹部に入り、胆嚢やその他の臓器を取り除きます。もう一つの入り口は口です。口から器具を挿入し、胃に穴を開けてさらに深くまで到達します。または直腸アクセス…この方法は、外側に傷跡が残らず、患者の美観を保証できるため、かつては人気がありました。しかし、胃や腸を穿刺しなければならないと、外傷が生じ、特定の合併症が残ります。

私が支持し、実践している2番目の傾向は、胎児の自然な開口部、典型的にはへそを通して挿入するというものです。へそ自体が傷跡です。へそを切開すると、手術の傷跡がへその傷跡で覆われるため、患者は「まるで手術を受けなかったかのような」状態になります。患者にとってこれは大きな価値があります。また、へそは汚くて切るのが難しい場所であり、痛みや感染症を引き起こしやすいと主張する著者も多くいます。しかし、証拠に基づく医療実践はこれが真実ではないことを示しています。最も明確な証拠は、臍の切開を通じて実施した胆管嚢胞に対する単孔内視鏡治療 300 件以上において、合併症発生率はわずか 1% で、重篤な合併症や死亡はなく、他の臓器に損傷を受けた人もいなかったことです。これは非常に低い合併症発生率です。これらの患者に対する6〜8年後の追跡調査でも、依然として非常に良好な結果が示されました。また、好ましい条件を整え、この手術法を支援してくださった保健省、ハノイ保健局、病院理事会の指導者の方々にも感謝申し上げます。

オーストラリア人家族が他の先進国と相談した上で娘の手術の場所としてベトナムを選んだという事実は、ベトナムの医療が地域および世界の他の国々と同等のレベルに達し得ることを証明している。それで、医師によると、このような「オーストラリア人家族」がもっとベトナムに来て診察や治療を受けてもらうには、私たちは何をする必要があるのでしょうか?トラン・ゴック・ソン准教授：私たちは医療サービスが外国人のニーズを満たせないのではないかとよく心配します。しかし、現実には、当院に約 1 週間入院したオーストラリア人家族の事例を見れば、そのことがよく分かります。彼らは当院のサービスと経験に非常に満足していました。専門知識の面では、ベトナムの医師のレベルは世界の他の国の医師のレベルに劣っていないと確信できます。特に内視鏡手術や血管インターベンションなどの外科領域においては、優れた実績を誇り、高い評価をいただいております。さらに、伝統医学の分野もベトナムの典型的な強みであり、特に慢性疾患の治療に優れています。当院では、地域や世界の医療システムが発達した国々と同等の質の高い治療を、非常に安価にご提供いたします。単純に比較すると、保険がない場合、米国の病院のベッドは1日あたり5,000〜6,000米ドル、集中治療室のベッドは14,000〜15,000米ドルかかります。

米国での手術には数千ドルから数万ドルの費用がかかりますが、ベトナムでは数百ドルしかかかりません。一般的に、我が国の医療費は米国よりも通常 7 ～ 10 倍安価です。シンガポールのような地域の国と比べると、私たちのコストもはるかに安価です。私の知っている西洋諸国に住む多くの人は、歯科治療のためにベトナムに帰国することを好みます。彼らは、ベトナムに戻って楽しみながら歯科治療を受ける旅行は、海外でするよりもはるかに安いと話していました。しかし、ベトナムが世界中の患者を惹きつけ、「医療ツーリズム」の目的地となるためには、まだマーケティングという重要な要素が欠けています。ベトナムの医師は優秀ですが、それを知っているのは業界関係者と専門家だけです。当院のサービスは優れており、費用も非常に安いのですが、オーストラリア人家族のように実際にそれを体験した患者さんだけがそれを知っています。これらは単なる孤立した事例であり、数は少ないです。シンガポールと同様に、外国人患者にワンストップサービスを提供することに非常に成功しています。彼らは、支援を必要とする外国人患者へのマーケティングに特化した独自のチャネルを持ち、患者の中心的存在として機能しています。AZ: 往復の移動、医師との連絡、手術の完了...もう 1 つの例として、ベトナムには、潜在的な顧客を見つけて、フランス人医師をベトナムに連れてきて手術を受けさせることに特化したフランス企業が数多くあります。私たちはこれまで優れた専門的な仕事をしてきましたが、その優れた仕事を世界中の患者さんに知ってもらうには、医療業界だけでなく、多くの関係者の参加が必要です。准教授、この度はお話をいただきありがとうございました！

内容: バオチュン - ミンニャット

デザイン：トゥアン・フイ

Dantri.com.vn 出典