O seguro de saúde paga para que os pacientes comprem os remédios quando o hospital não tem remédios.

Em quais casos o seguro saúde pagará quando o hospital não tiver medicamentos?

Esta Circular regulamenta o pagamento direto de custos de medicamentos e equipamentos médicos dentro do escopo de benefícios de participantes do seguro de saúde quando vão para exames e tratamentos médicos de acordo com as disposições do Ponto c, Cláusula 2 e Cláusula 3, Artigo 31 da Lei do Seguro de Saúde em instalações de exames e tratamentos médicos que assinaram contratos para exames e tratamentos de seguro de saúde do fundo de seguro de saúde, incluindo: Casos de medicamentos e equipamentos médicos dentro do escopo de pagamento; Condições de pagamento; Níveis de pagamento; Registros e procedimentos de pagamento.

No caso de medicamentos e equipamentos médicos dentro do escopo do pagamento, incluindo: Medicamentos na Lista de medicamentos raros emitida com a Circular nº 26/2019/TT-BYT de 30 de agosto de 2019 do Ministro da Saúde que regulamenta a Lista de medicamentos raros.

Equipamentos médicos do tipo C ou D, exceto equipamentos médicos de diagnóstico in vitro, equipamentos médicos pessoais, equipamentos médicos na lista de equipamentos médicos emitida pelo Ministro da Saúde, são comprados e vendidos como bens comuns de acordo com as disposições do Decreto nº 98/2021/ND-CP de 8 de novembro de 2021 do Governo sobre gestão de equipamentos médicos.

Quanto às condições de pagamento, a Circular do Ministério da Saúde estabelece claramente: no momento da prescrição de medicamentos e da indicação do uso de equipamentos médicos, devem ser asseguradas as seguintes condições:

Em primeiro lugar, não há medicamentos ou equipamentos médicos porque eles estão no processo de seleção de contratantes de acordo com o plano de seleção de contratantes aprovado em uma das seguintes formas: licitação aberta ou licitação restrita ou licitação competitiva ou aquisição direta ou seleção de contratante em casos especiais, mas ainda não selecionaram um contratante ou licitação on-line ou aquisição on-line e implementaram uma nomeação de licitação abreviada de acordo com as disposições do Ponto c, Cláusula 1, Cláusula 2, Artigo 23 da Lei de Licitações e Cláusula 1, Artigo 94 do Decreto nº 24/2024/ND-CP de 27 de fevereiro de 2024 do Governo detalhando uma série de artigos e medidas para implementar a Lei de Licitações na seleção de contratantes, mas ainda não selecionaram um contratante.

Ao mesmo tempo, no centro de exame e tratamento médico, em relação aos medicamentos: Não há medicamentos comerciais que contenham o ingrediente ativo prescrito ao paciente ou o mesmo ingrediente ativo, mas com concentrações, conteúdos, formas farmacêuticas ou vias de administração diferentes e que não possam substituir as prescrições do paciente; Em relação aos equipamentos médicos: Não há equipamentos médicos prescritos ao paciente e não há equipamentos médicos para substituí-los.

Em segundo lugar, não transfira o paciente para outra unidade de tratamento e exame médico em um dos seguintes casos: A condição de saúde ou doença do paciente for determinada como não atendendo às condições para transferência; A unidade de tratamento e exame médico onde o paciente está sendo examinado e tratado está em isolamento médico de acordo com as disposições da lei sobre prevenção e controle de doenças infecciosas; A unidade de tratamento e exame médico onde o paciente está sendo examinado e tratado é uma unidade de tratamento e exame médico especializada.

Terceiro , não é possível transferir medicamentos e equipamentos médicos entre instalações de exame e tratamento médico, de acordo com as disposições da lei, em benefício dos participantes do seguro de saúde.

Quarto, os medicamentos e equipamentos médicos prescritos e indicados devem estar de acordo com o escopo profissional da unidade de tratamento e exame médico, e o custo do tratamento e exame médico coberto pelo seguro saúde deve ser pago em uma das unidades de tratamento e exame médico em todo o país.

Quinto, os medicamentos e equipamentos médicos prescritos e indicados devem estar dentro do escopo de benefícios dos participantes do seguro de saúde.

Nível de pagamento para pacientes de seguro saúde que compram medicamentos e equipamentos médicos por conta própria

Em relação ao pagamento de custos diretos, de acordo com a orientação da Circular 22, a agência do Seguro Social faz pagamentos diretos aos pacientes de acordo com os seguintes regulamentos:

Para medicamentos: A base para o cálculo do nível de pagamento é a quantidade e o preço unitário indicados na fatura adquirida pelo paciente no estabelecimento farmacêutico. Caso o medicamento possua regulamentação sobre taxas e condições de pagamento, as taxas e condições de pagamento deverão ser implementadas;

Para equipamentos médicos (incluindo equipamentos médicos reutilizáveis): A base para o cálculo do nível de pagamento é a quantidade e o preço unitário indicados na fatura adquirida pelo paciente na unidade de comercialização de equipamentos médicos. Caso o equipamento médico tenha uma regulamentação de nível de pagamento, esta não deve exceder o nível de pagamento prescrito para esse equipamento médico.

O preço unitário dos medicamentos e equipamentos médicos usados ​​como base para determinar o nível de pagamento não deve exceder o preço unitário pago no momento mais recente para os casos em que medicamentos e equipamentos médicos venceram licitações no centro de tratamento e exame médico onde o paciente foi examinado e tratado.

Caso os medicamentos e equipamentos médicos não tenham vencido a licitação no centro de exame e tratamento médico onde o paciente foi examinado e tratado, o preço unitário usado como base para determinar o nível de pagamento do seguro saúde é o resultado da seleção de um contratante válido na seguinte ordem de prioridade: Resultados de aquisição centralizada em nível nacional ou resultados de negociação de preços; Resultados de aquisição centralizada em nível local na área;

E o menor resultado da seleção do contratante no momento do pagamento de instalações públicas de exames e tratamentos médicos de nível especializado ou básico ou instalações de exames e tratamentos médicos do mesmo nível de especialização técnica na área;

Os resultados da seleção do menor lance no momento do pagamento de instalações públicas de exames e tratamentos médicos em níveis especializados ou básicos ou instalações de exames e tratamentos médicos do mesmo nível de especialização técnica em Hanói e na Cidade de Ho Chi Minh.

A Agência de Seguro Social deduzirá os custos do seguro de saúde pagos pelo centro de exame e tratamento médico onde o paciente é tratado da seguinte forma:

Caso o custo dos medicamentos e equipamentos médicos esteja incluído no preço dos serviços de exame e tratamento médico: A dedução será feita do custo dos serviços de exame e tratamento médico cobertos pelo seguro de saúde da unidade de exame e tratamento médico no nível de pagamento prescrito nas Cláusulas 1 e 2 deste Artigo;

Caso o custo dos medicamentos e equipamentos médicos não esteja incluído na estrutura de preços dos serviços de exames e tratamentos médicos: Nenhuma dedução será feita do custo dos serviços de exames e tratamentos médicos cobertos pelo seguro de saúde da unidade de exames e tratamentos médicos;

O custo dos medicamentos e equipamentos médicos pagos diretamente pela agência do Seguro Social ao paciente é calculado na estimativa do exame médico e da unidade de tratamento.

A Circular do Ministério da Saúde afirma claramente: O paciente ou seu representante legal é responsável pela legalidade e integralidade do processo de solicitação de pagamento direto.

Na Circular, o Ministério da Saúde afirma claramente: O Departamento de Saúde das províncias e cidades administradas centralmente é responsável por organizar a disseminação, implantação, inspeção e supervisão da implementação desta Circular dentro do escopo de sua autoridade de gestão; fortalecer a solicitação, inspeção e supervisão da aquisição para garantir a disponibilidade de medicamentos e equipamentos médicos para exames e tratamento de seguro saúde em instalações de exames e tratamento de seguro saúde sob sua autoridade de gestão; implementar medidas de tratamento de acordo com as disposições da lei sobre exames e tratamento de seguro saúde para instalações de exames e tratamento de seguro saúde que não garantem condições suficientes de acordo com a licença de exame e tratamento médico e contratos de exame e tratamento de seguro saúde assinados relacionados ao fornecimento de medicamentos e equipamentos médicos.

Fonte: https://nhandan.vn/dieu-kien-thanh-toan-cho-nguoi-benh-co-the-bhyt-tu-mua-thuoc-khi-benh-vien-thieu-thuoc-post837776.html