Condições para cobertura de seguro saúde de 100% para participantes com mais de 5 anos de serviço.

O Sr. Dinh estava com dor de garganta e foi a uma clínica geral (cadastrado no plano de saúde). O médico solicitou uma endoscopia e Dinh teve que pagar 220.000 VND.

O Sr. Dinh perguntou: "Participo do plano de saúde há mais de 5 anos e tenho direito à cobertura de 100% dos custos de exames e tratamentos médicos. Gostaria de saber se a clínica está me cobrando pelos serviços de endoscopia conforme mencionado acima. Isso está correto?"

Clínicas privadas de exames e tratamentos médicos têm o direito de definir o preço dos serviços prestados (Ilustração: Truong Thinh).

A Previdência Social do Vietnã afirmou que, de acordo com as disposições da Lei de Exames e Tratamentos Médicos, as clínicas e hospitais privados têm o direito de definir e devem divulgar publicamente os preços dos serviços médicos. Por outro lado, os pacientes com seguro saúde são obrigados a arcar com os custos de exames e tratamentos médicos que excedam a cobertura do plano, conforme previsto na legislação vigente.

Assim, no caso do Sr. Dinh, que tem direito a 100% do custo de exames e tratamentos médicos cobertos pelo seguro de saúde ao comparecer a uma clínica particular para tais exames e tratamentos, e ao concluir integralmente os procedimentos necessários (apresentando o cartão do seguro de saúde e um documento de identificação com foto), a seguradora de saúde arcará integralmente com o custo dos exames e tratamentos médicos, dentro da cobertura do seguro.

No entanto, o paciente deverá arcar com os custos que não forem cobertos pelo plano de saúde (se houver), bem como com a diferença entre o preço dos serviços de consulta e tratamento pagos pelo plano de saúde e o preço dos serviços de consulta e tratamento cobrado pela clínica ou hospital particular.

A agência de seguros também observou que o direito ao reembolso de 100% dos custos de exames e tratamentos médicos para participantes do seguro saúde durante 5 anos consecutivos está sujeito a condições.

Além de alguns grupos que participam do seguro saúde pago pelo orçamento do Estado, o auxílio contributivo dá direito a um seguro saúde que cobre de 95% a 100% dos custos de exames e tratamentos médicos; os demais grupos têm cobertura apenas de um seguro saúde que cobre 80% desses custos.

No entanto, esses grupos ainda têm a oportunidade de ter 100% dos custos de exames e tratamentos médicos cobertos pelo plano de saúde, desde que atendam a duas condições.

Em primeiro lugar, a pessoa deve ter participado de um plano de saúde por pelo menos 5 anos consecutivos (desde o momento em que a pessoa participa do plano de saúde até o momento do exame médico e do tratamento).

Em segundo lugar, o valor da coparticipação para exames médicos e custos de tratamento no ano é superior a 6 meses de salário básico (calculado a partir do momento em que o beneficiário participa do plano de saúde por 5 anos consecutivos).

Ou seja, durante o ano, a partir do momento em que o valor da coparticipação para exames médicos e custos de tratamento de uma pessoa participante do seguro de saúde por 5 anos consecutivos for superior a 6 meses de salário básico (10,8 milhões de VND), o fundo de seguro de saúde pagará 100% dos custos de exames médicos e tratamentos até o final do ano.

Fonte: https://dantri.com.vn/an-sinh/dieu-kien-duoc-bao-hiem-y-te-chi-tra-100-khi-tham-gia-tren-5-nam-20240524134913869.htm