Regulamentos sobre benefícios de seguro de saúde e pagamentos para exames e tratamentos ambulatoriais

O Decreto nº 188/2025/ND-CP do Governo detalha o roteiro de implementação e as taxas de benefícios para exames e tratamentos ambulatoriais em instalações básicas de exames e tratamentos médicos, conforme prescrito no Ponto e e Ponto h, Cláusula 4, Artigo 22 da Lei do Seguro de Saúde.

Caso ocorra alteração no nível do benefício durante o tratamento hospitalar, o paciente será responsável por fornecer as novas informações do cartão, e a unidade médica deverá verificar e aplicar o novo nível de benefício antes da alta. Essas normas visam garantir que os pagamentos do plano de saúde sejam efetuados integral e prontamente, em conformidade com os direitos do paciente em todos os casos. A unidade de exame e tratamento médico é responsável por verificar os benefícios e os níveis de benefício do participante do plano de saúde antes do término do exame, tratamento e alta.

Em comparação com o período anterior, quando o Decreto 188 não estava em vigor, os pacientes que voluntariamente se dirigiam a hospitais provinciais ou centrais para exames ambulatoriais (sem carta de encaminhamento) não teriam seus custos ambulatoriais pagos pelo Fundo de Seguro de Saúde, exceto em alguns casos de tratamento de emergência ou internação no nível errado (por exemplo, o Fundo de Seguro de Saúde pagava apenas 40% dos custos de internação no nível central, de acordo com a Lei do Seguro de Saúde de 2014). Isso significa que os pacientes ambulatoriais que se dirigem ao nível errado devem arcar com todos os custos.

Foto ilustrativa

A nova regulamentação permite pela primeira vez que o seguro de saúde pague os custos do tratamento ambulatorial a uma taxa de 50% ou 100%, dependendo do caso, de acordo com o roteiro.

O nível 50% significa que o fundo do seguro de saúde paga metade do custo dentro do escopo do benefício (por exemplo, se o benefício for de 80%, o seguro de saúde paga 40% e o paciente paga o restante).

Nível 100% significa que o fundo paga todos os custos de acordo com a taxa de benefício declarada no cartão do seguro de saúde.

Este é um grande passo à frente: de 0% antes, agora os pacientes ambulatoriais que vão para a área errada são apoiados com 50-100% do custo dentro do escopo do seguro, diminuindo assim a lacuna nos benefícios entre exames em linha e fora de linha, aproximando-se da meta de um seguro de saúde universal equitativo.

Além disso, anteriormente, o custo dos serviços de exames médicos solicitados não era coberto pelo plano de saúde. Os pacientes que escolhiam o serviço solicitado (por exemplo, exame por um professor ou sala de atendimento) tinham que pagar o valor integral, enquanto o plano de saúde pagava apenas pelos serviços da lista padrão.

Agora, a nova regulamentação permite que o seguro saúde pague parte do custo dentro do escopo dos benefícios, mesmo ao utilizar serviços médicos.

Publicidade AD

Fonte: https://baonghean.vn/quy-dinh-muc-huong-va-thanh-toan-bao-hiem-y-te-khi-kham-chua-benh-ngoai-tru-10305318.html