Geleneksel Tıp Enstitüsü'ndeki tedavi nedeniyle sigorta dışı tazminat konusunda tartışma

Sigorta sözleşmesinde yer alan sıkı düzenlemelerle, tazminat ödeme sonuçlarından memnun kalmayan müşteriler, şikayetlerini dile getirmekten ve pes etmekten başka çare bulamıyor.

Birçok sigorta şirketi, müşterilerinin hastaneler gibi tıbbi tesislerde tedavi görmesi durumunda tazminat ödemeyi reddediyor - Fotoğraf: BONG MAI

Sözleşme şartları sigorta şirketi tarafından hazırlanır. Bir kaza meydana geldiğinde ve tazminat talebi reddedildiğinde, müşteri sözleşmenin ayrıntılarını okur. Memnun kalmasa bile, sözleşmeyi kabul etmek zorundadır.

Geleneksel Tıp Enstitüsünde tedavi gördüğünde sigorta tazminatını reddetti

Tuoi Tre gazetesine konuşan Bayan Nguyen Thi Thanh Thao (53 yaşında, Ho Chi Minh City), 2024 yılında Ho Chi Minh City Geleneksel Tıp Enstitüsünde yatarak tedavi gördüğünü ve Prudential tarafından hastane ücretleri olarak günde 200.000 VND ödendiğini, bunun toplamda 2,8 milyon VND'ye denk geldiğini söyledi.

Bayan Thao, "Hastaneden taburcu olduktan sonra, sağlık durumum stabil olmadığı için tekrar kontrole gittim ve doktor beni daha ileri tedavi için hastaneye yatırdı," dedi. İkinci ziyaretin toplam süresi de 14 gündü ve ilk ziyaretle aynı tedavi merkezindeydi, ancak sigorta şirketi ödemeyi reddetti.

Bunun nedeni, Ho Chi Minh Şehri Geleneksel Tıp Enstitüsünün hastane tanımına uymaması ve bu nedenle sigorta kapsamında olmamasıdır.

Tuoi Tre gazetesine olayla ilgili yanıt veren Prudential, müşteri Thao'nun şirketle imzaladığı sağlık sigortası ürününün şartlarında hastanelerin; Psikiyatri Hastaneleri/Enstitüleri, Geleneksel Tıp Hastaneleri/Enstitüleri, Cüzzam Hastaneleri/Enstitüleri…”ni kapsamadığını, bu tesislerin bağımsız olarak faaliyet göstermesine veya bir hastaneye bağlı olmasına bakılmaksızın açıkladı.

Bu nedenle, "Geleneksel Tıp Hastanesi/Enstitüsü" ifadesinin, geleneksel tıp, geleneksel tıp (örneğin, Askeri Geleneksel Tıp Enstitüsü, Kamu Güvenliği Bakanlığı Geleneksel Tıp Hastanesi, Merkez Geleneksel Tıp Hastanesi, Tue Tinh Hastanesi, Ho Chi Minh Şehri Geleneksel Tıp Enstitüsü, Quang Ngai Geleneksel Tıp Hastanesi) gibi geleneksel tıp ve geleneksel tıp kurallarına göre muayene ve tedavi uygulayan hastaneler/kuruluşlar/tesisler/kuruluşlar anlamına geldiği anlaşılmaktadır... bunların hepsi sigorta ürününden hariç tutulmuştur.

İlk ödemenin gerekçesine gelince, şirket bir hata olduğunu söylese de müşteriden parayı hala tahsil edemedi.

Aslında sadece Prudential değil, birçok başka sigorta şirketi de müşterilerin Geleneksel Tıp Enstitüsü'nde tıbbi muayene ve tedavi gördüklerinde sağlanan faydaları kapsam dışı bırakıyor.

Örneğin, müşterimiz Hoang Long (Phu Nhuan bölgesi, Ho Chi Minh Şehri) "Manulife - Sevgili Ailem" sigortasını satın aldı, ardından 2023 yılında felç geçirdi ve bir tarafı felç oldu, yaşama yeteneğini kaybetti.

Bir süre süren şikayetin ardından sigorta şirketi, Bay Long'a 300 milyon VND tazminat ödemeyi kabul etti.

Sigorta sözleşmesi sağlık hizmetlerini (hastane ücretleri dahil) içeriyordu. Ancak sigorta şirketi, Ho Chi Minh Şehri Sağlık Bakanlığı'ndaki Geleneksel Tıp Enstitüsü'nde yatarak tedavi masraflarını karşılamayı reddetti.

Geleneksel Tıp Enstitüsü'nün sağladığı belgelere dayanarak, Bay Long'a kafa içi kanama teşhisi konuldu.

Hastanedeki tedavi yöntemi, modern tıp (rehabilitasyon - fizik tedavi, tansiyon sabitleme, kan şekeri sabitleme...) ile geleneksel tıbbın (Qi'yi güçlendirme, Qi dolaşımını teşvik etme, karaciğer ve böbrek yin'ini besleme) birleşimidir.

Yapılan incelemede, sigorta şirketinin ödemeyi reddetme kararının imzalanan sözleşmeye dayanarak doğru olduğu ortaya çıktı. Ancak müşterilerin bu düzenlemeyle ilgili hala birçok endişesi bulunuyor.

Farklı isim, hastane ile aynı yapı

Sağlık Bakanlığı Tıbbi Muayene ve Tedavi Yönetimi Dairesi Başkan Yardımcısı Nguyen Trong Khoa, Tuoi Tre gazetesine yaptığı açıklamada, tıbbi açıdan enstitünün işlevinin, her ikisinin de Sağlık Bakanlığı tarafından hastane şeklinde tıbbi muayene ve tedavi yapma lisansına sahip olması durumunda bir hastanenin işlevine benzediğini söyledi.

Örneğin, Ho Chi Minh şehrinde, Kalp Enstitüsü ve Geleneksel Tıp Enstitüsü, hastaları tedavi etmek için yatakları bulunan hastaneler olarak faaliyet gösterme lisansına sahiptir. Ho Chi Minh şehrindeki bilimsel araştırma, hastalık önleme ve kontrolüne odaklanan Pasteur Enstitüsü'nde ise yatak bulunmamaktadır.

Bay Khoa, "Enstitünün adı, tıbbi tesisin adı neyse odur, ancak bunlar tamamen araştırma enstitüleri değildir. Bir enstitüye işletme ruhsatı verildiğinde, özünde bir hastane gibidir," diye açıkladı.

Ho Chi Minh Kenti Geleneksel Tıp Enstitüsü'nde hastaneye kaldırılan müşterilere hayat sigortası şirketinin ödeme yapmayı reddetmesi üzerine, sözleşmeye göre şirketin yalnızca hastane ücretlerini ödediğini belirten Bay Khoa, hayat sigortası şirketinin hatalı davrandığını, sorunun niteliğini anlamadığını ve hastanın haklarını etkilediğini söyledi.

Ho Chi Minh Şehri Tıp ve Eczacılık Üniversitesi Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Bölümü eski başkan yardımcısı Doçent Nguyen Hoai Nam, idari sisteme göre yalnızca hastaneler ve kliniklerin (genel ve özel) bulunduğunu söyledi.

Lisanslı bir enstitü genellikle bir hastaneye benzer, sadece ismi farklıdır. Sadece araştırmaya odaklanan ve hastaları tedavi etme işlevi olmayan enstitüler de vardır.

Doçent Hoai Nam, "Tıbbi muayene ve tedavi işlevi olan enstitülerin adının, daha anlaşılır olması ve hasta haklarını etkilememesi için hastanelerle değiştirilmesi gerekiyor. Enstitünün yalnızca araştırma işlevi gördüğü ve tıbbi muayene ve tedavi yapmadığı doğruysa, sigorta şirketinin hastaların ücretlerini ödemeyi reddetmesi doğrudur," dedi.

Geleneksel Tıp Enstitüsünde tedavi gören müşterilere sağlık sigortası avantajları (tamamlayıcı ürünler) için ödeme yapılmaz - Fotoğraf: B.MAI

Vurgunculuğu önleyin, ancak müşterilerin çıkarlarına zarar vermeyin

Tuoi Tre kaynaklarına göre, son zamanlarda kaza tazminatı (yanık, kemik kırığı vb.), hastane yatış tazminatı (hastane ücreti) ve kritik hastalık tazminatı ile ilgili çok sayıda sigorta dolandırıcılığı vakası yaşanıyor.

Bazı durumlarda müşteriler sigorta satın almadan önce sağlık durumlarını beyan etmiyor veya doktora giderken sahte isim kullanıyor.

Sigorta Birliği'nin yaptığı araştırmaya göre, hayat sigortası şirketlerinde sağlık sigortası taleplerinin sahte olduğu tespit edilerek reddedilme oranı yüzde 3 ile 8 arasında değişiyor.

Bunlar, müşterilerin şikayet etmeden sonuçları kabul ettiği durumlardır. Ayrıca, ücretli fayda alan vakaların %0,5 - %3'ünde şüphe belirtileri görülmekte ancak net bir kanıt bulunmamaktadır.

Sigorta ve Finansal Risk Yönetimi Akademisi uzmanlarına göre, vurgunculuğun önlenmesi gerekiyor.

Ancak, vurgunculuk faaliyetlerinin yalnızca müşterilerden kaynaklanmadığını, aynı zamanda sigorta acenteleri ve sağlık personelinin de desteğini aldığını kabul etmek gerekir. Bu nedenle, işletmelerin iç süreçlerini ve iş ortaklarını sıkı bir şekilde kontrol etmeleri gerekir.

Müşterilere ve acentelere sigorta konusunda gönül rahatlığı sağlamak

Bir hayat sigortası şirketinin genel müdür yardımcısı olarak görev yapan uzman Ha Vu Hien, hayat sigortasının, riskler ortaya çıktığında bireylerin ve toplulukların mali zorlukların üstesinden gelmelerine yardımcı olan, sosyal güvenliği destekleyen önemli bir araç olduğunu söyledi.

Örneğin, bir ev yandığında, bir kazada araba bozulduğunda veya ailenin geçimini sağlayan kişide sağlık sorunu ortaya çıktığında sigorta, maddi tazminatın sağlanmasında rol oynar, ailenin hayatını istikrara kavuşturmasına ve işletmenin üretimi hızla toparlamasına yardımcı olur.

Ayrıca sigortacılık, yatırım sermayesinin yaratılmasına, ekonomide dolaşımın artmasına da katkı sağlar.

Ancak Bay Hien, Vietnam'daki sigorta sektörünün beklendiği gibi gelişmediğini söyledi. Bazı personelin yanlış uygulamalar yaparak insanların güvenini zedelediğini ve birçok kişinin sigortacılığı "dolandırıcı" bir sektör olarak görmesine yol açtığını belirtti.

Sigortacılığın temel unsurunun güven olduğunu, güven azaldığında işletmenin gelir ve kârının düşmesinin yanı sıra hizmet kalitesinin de olumsuz etkilendiğini söyledi.

Günümüzde birçok müşteri, bazı sigorta şirketlerinin haksız yere ödeme yapmayı reddetmesinden rahatsız. Bu durum, yalnızca müşteriler için güvensizlik yaratmakla kalmıyor, aynı zamanda sektörde çalışanları da etkiliyor.

Bay Hien'e göre, iyileşmek için müşterilerin sözleşmeleri okurken dikkatli olmaları, hak ve yükümlülüklerini açıkça anlamaları gerekiyor. Sigorta acentelerinin şeffaf ve eksiksiz tavsiyelerde bulunması, işletmelerin ise hizmet kalitesini garanti altına alması ve şikayetleri adil bir şekilde çözmesi gerekiyor.

Ayrıca, finans ve sigorta sektöründe tüketici haklarını korumaya adanmış bir derneğin kurulmasını önerdi; böylece daha güçlü ve daha objektif bir sese sahip olunabilir. Bu derneğin, müşteri haklarını korumak ve sigorta sektörüne olan güveni güçlendirmek için bağımsız olarak faaliyet göstermesi gerekiyor.

Ayrıca, yönetim kurumunun şikayetlerin çözümlenmesine ilişkin denetimini güçlendirmesi gerekmektedir. Tazminatı makul olmayan bir şekilde geciktiren veya reddeden işletmelere para cezası verilmesi veya faaliyetlerin geçici olarak durdurulması önerilmelidir.

Aynı zamanda sigorta şirketlerinin şikâyetleri ve hizmet kalitesine ilişkin bilgilerin her yıl kamuoyuna açıklanması gerekmektedir.

Kaynak: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm