Beneficios especiales al participar en un seguro de salud por 5 años consecutivos, conócelos antes de perderlos

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¿Qué es el período continuo de 5 años?

El período de 5 años consecutivos es el tiempo durante el cual los asegurados gozan de los derechos de prioridad correspondientes. Sin embargo, este período no es el período de validez del seguro médico, como muchos creen.

La cláusula 1, artículo 3 de la Decisión 1313/QD-BHXH establece claramente que una persona que ha participado en un seguro de salud durante 5 años consecutivos es una persona que tiene las palabras "Tiempo de 5 años consecutivos: Desde la fecha …./…./….." impresas al final de la tarjeta del seguro de salud, lo que ayuda a los participantes del seguro de salud y a los centros médicos a determinar el período de pago del seguro de salud.

La cláusula 5, artículo 12 del Decreto 146/2018/ND-CP que rige la Ley de Seguro de Salud estipula que un período de 5 años consecutivos es el período de uso registrado en la tarjeta de seguro de salud, la próxima vez después de la anterior, en caso de interrupción, el período máximo no puede exceder los 3 meses.

Beneficios de participar en un seguro de salud durante 5 años consecutivos

En caso de afiliación al seguro médico como familiar, estudiante o con contrato laboral, el paciente recibirá del fondo de seguro médico un máximo del 80 % de los costes de los exámenes y tratamientos médicos.

Sin embargo, al participar en el seguro de salud durante 5 años consecutivos, los pacientes pueden disfrutar del beneficio adicional del pago del 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos cuando cumplen las siguientes condiciones: acudir al centro médico adecuado para el examen y el tratamiento y el monto de copago para los costos de exámenes y tratamientos médicos en el año es mayor a 6 meses de salario básico.

De acuerdo con la Cláusula 3, Artículo 27 del Decreto 146/2018/ND-CP, en caso de que un paciente tenga un monto de copago acumulado en un año fiscal en un centro médico mayor a 6 meses de salario básico, ese centro médico registrará y no cobrará el monto de copago que exceda los 6 meses de salario básico.

El centro médico notificará al paciente y le entregará una factura para que acuda a la Seguridad Social y obtenga un certificado de no copago de ese año. Con este certificado, el paciente tendrá derecho a las prestaciones del seguro médico para cubrir el 100 % de los costes de los exámenes y tratamientos médicos de los siguientes exámenes médicos del año fiscal.

Sin embargo, en caso de que un participante del seguro de salud concurra a muchos lugares para exámenes y tratamientos médicos, cuando el monto de copago acumulado en el año fiscal sea mayor a 6 meses de salario básico, el paciente aún tendrá que pagar el monto de copago que exceda los 6 meses de salario básico.

Posteriormente, el paciente lleva de forma proactiva los documentos a la Agencia de Seguro Social para completar el trámite de devolución del exceso de copago que ha pagado y al mismo tiempo recibe un certificado de no copago en ese año.

Porque al acudir a diferentes centros para exámenes y tratamientos médicos, el centro médico desconoce el momento en que el paciente debe pagar un copago que supere los seis meses de salario base. Si el paciente no atiende este momento, para completar el año fiscal, perderá el derecho a recibir el 100% de su seguro médico.

Según el Aviso 2298/TB-BHXH del 14 de noviembre de 2018 de la Seguridad Social de Vietnam, para disfrutar de los beneficios sin copago mencionados, los pacientes deben preparar un expediente que incluya los siguientes documentos: tarjeta del seguro médico; documento de identidad con foto (copia); facturas y comprobantes de pago de gastos hospitalarios (originales). Posteriormente, los pacientes deben presentar el expediente a la agencia de la Seguridad Social (donde participan en el seguro médico) para su liquidación.

En caso de que el copago del paciente exceda los 6 meses de salario básico calculado a partir del 1 de enero, la Caja de Seguro de Salud pagará el 100% de los costos de exámenes y tratamientos médicos dentro de los beneficios del paciente desde el momento en que éste haya participado durante 5 años consecutivos hasta el 31 de diciembre de ese año.

Condiciones para recibir seguro de salud durante 5 años consecutivos

De conformidad con el punto c), cláusula 1, artículo 22 de la Ley de Seguro de Salud de 2008, modificada y complementada en 2014, los pacientes con tarjeta de seguro de salud tienen derecho a disfrutar de los beneficios del seguro de salud durante 5 años consecutivos cuando cumplan las siguientes condiciones:

1. Participar en un seguro de salud durante 5 años consecutivos o más

Es decir, en la tarjeta sanitaria aparece la línea: “Tiempo de 5 años consecutivos: Desde…/…/…”.

2. La cantidad de dinero gastada en copagos de costos de exámenes y tratamientos médicos en el año es mayor a 6 meses de salario básico.

Actualmente, el salario básico se aplica en 1.800.000 VND/mes, por lo que el monto del copago debe ser mayor a 6 x 1.800.000 VND = 10.800.000 VND.

3. Examen médico y tratamiento en el lugar adecuado

De conformidad con el artículo 6 de la Circular 30/2020/TT-BYT, el examen y tratamiento médico en el centro adecuado incluyen los siguientes casos:

+ Los afiliados al seguro de salud que acuden para recibir exámenes y tratamientos médicos se registran en la tarjeta del seguro de salud;

+ Registrarse para el examen y tratamiento médico inicial a nivel comunal o distrital y acudir a establecimientos del mismo nivel en la misma provincia;

+ Emergencia;

+ Los participantes del seguro de salud son transferidos;…

Minh Hoa (t/h)

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