جنجال بر سر غرامت غیر بیمه‌ای ناشی از درمان در موسسه طب سنتی

با وجود مقررات سختگیرانه در قرارداد بیمه، حتی اگر از نتایج تسویه خسارت راضی نباشند، مشتریان چاره‌ای جز تسلیم شدن و توقف شکایت ندارند.

بسیاری از شرکت‌های بیمه از پرداخت غرامت به مشتریانی که در مراکز درمانی مانند بیمارستان‌ها تحت درمان قرار می‌گیرند، خودداری می‌کنند - عکس: بونگ مای

شرایط قرارداد توسط شرکت بیمه تنظیم می‌شود. وقتی تصادفی رخ می‌دهد و غرامت پرداخت نمی‌شود، مشتری جزئیات را مطالعه می‌کند. اگرچه ناراضی است، اما باید آن را بپذیرد.

هنگام درمان در موسسه طب سنتی، از دریافت غرامت بیمه خودداری کرد

خانم نگوین تی تان تائو (۵۳ ساله، شهر هوشی مین) در مصاحبه با روزنامه Tuoi Tre گفت که در سال ۲۰۲۴، او در موسسه طب سنتی شهر هوشی مین بستری بوده و روزانه ۲۰۰۰۰۰ دونگ ویتنامی به عنوان هزینه بیمارستان از شرکت Prudential دریافت می‌کرده است که در مجموع معادل ۲.۸ میلیون دونگ ویتنامی می‌شود.

خانم تائو گفت: «بعد از ترخیص از بیمارستان، چون وضعیت سلامتی‌ام پایدار نبود، برای معاینه دوباره مراجعه کردم و پزشک مرا برای درمان بیشتر در بیمارستان بستری کرد.» کل زمان ویزیت دوم نیز ۱۴ روز بود و در همان محل درمان دفعه اول انجام شد، اما شرکت بیمه از پرداخت هزینه خودداری کرد.

دلیلش این است که موسسه طب سنتی شهر هوشی مین با تعریف بیمارستان مطابقت ندارد و بنابراین تحت پوشش بیمه نیست.

پرودنشال در پاسخ به روزنامه توئی تره در مورد این حادثه توضیح داد که در شرایط بیمه درمانی که مشتری تائو با این شرکت امضا کرده است، بیمارستان‌ها شامل موارد زیر نمی‌شوند: بیمارستان‌ها/مؤسسات روانپزشکی، بیمارستان‌ها/مؤسسات طب سنتی، بیمارستان‌ها/مؤسسات جذام...» صرف نظر از اینکه این مراکز به طور مستقل فعالیت می‌کنند یا وابسته به یک بیمارستان هستند.

بنابراین، «بیمارستان/مؤسسه طب سنتی» به معنای بیمارستان‌ها/مؤسسات/مراکز/سازمان‌هایی است که بر اساس طب سنتی، طب سنتی (به عنوان مثال، مؤسسه طب سنتی نظامی، بیمارستان طب سنتی وزارت امنیت عمومی ، بیمارستان مرکزی طب سنتی، بیمارستان توئه تین، مؤسسه طب سنتی شهر هوشی مین، بیمارستان طب سنتی کوانگ نگای) و... معاینه و درمان انجام می‌دهند که همه آنها از شمول بیمه مستثنی هستند.

در مورد دلیل اولین پرداخت، شرکت اعلام کرد که اشتباهی رخ داده است، اما همچنان پول را از مشتری پس نگرفت.

در واقع، نه تنها شرکت بیمه پرودنشال، بلکه بسیاری از شرکت‌های بیمه دیگر نیز در صورت معاینه و درمان پزشکی مشتریان در موسسه طب سنتی، مزایایی را از این شرکت حذف می‌کنند.

برای مثال، مشتری هوانگ لانگ (منطقه فو نهوان، شهر هوشی مین) بیمه "مانولایف - خانواده محبوب من" را خریداری کرد، سپس در سال 2023 دچار سکته مغزی شد و از یک طرف فلج شد و توانایی زندگی خود را از دست داد.

پس از مدتی شکایت، شرکت بیمه موافقت کرد که مبلغ ۳۰۰ میلیون دانگ ویتنام به آقای لانگ غرامت بپردازد.

قرارداد بیمه او شامل مزایای مراقبت‌های بهداشتی (از جمله هزینه‌های بیمارستان) بود. با این حال، شرکت بیمه از بازپرداخت هزینه‌های مربوط به درمان بستری او در موسسه طب سنتی (وزارت بهداشت شهر هوشی مین) خودداری کرد.

بر اساس اسناد ارائه شده توسط موسسه طب سنتی، آقای لانگ دچار خونریزی داخل جمجمه تشخیص داده شد.

روش درمانی در بیمارستان، طب مدرن (توانبخشی - فیزیوتراپی، تثبیت فشار خون، تثبیت قند خون...) همراه با طب سنتی (تقویت چی، ترویج گردش چی، تغذیه یین کبد و کلیه) است.

طبق تحقیقات، تصمیم شرکت بیمه برای امتناع از پرداخت بر اساس قرارداد امضا شده صحیح بوده است. با این حال، مشتریان هنوز نگرانی‌های زیادی در رابطه با این آیین‌نامه دارند.

نامی متفاوت، ماهیتی مشابه بیمارستان

از دیدگاه پزشکی، آقای نگوین ترونگ خوآ - معاون مدیر بخش معاینات پزشکی و مدیریت درمان وزارت بهداشت - در پاسخ به روزنامه Tuoi Tre گفت که عملکرد این موسسه مشابه عملکرد یک بیمارستان است، زمانی که هر دو از وزارت بهداشت مجوز انجام معاینات و درمان پزشکی را در قالب یک بیمارستان داشته باشند.

برای مثال، در شهر هوشی مین، موسسه قلب و موسسه طب سنتی هر دو مجوز فعالیت به عنوان بیمارستان را دارند و دارای تخت برای درمان بیماران هستند. موسسه پاستور در شهر هوشی مین که بر تحقیقات علمی، پیشگیری و کنترل بیماری تمرکز دارد، تخت ندارد.

آقای خوآ توضیح داد: «نام مؤسسه هر چه که باشد، مرکز درمانی نامیده می‌شود، اما آنها صرفاً مؤسسات تحقیقاتی نیستند. وقتی به یک مؤسسه مجوز فعالیت داده می‌شود، اساساً مانند یک بیمارستان است.»

آقای خوآ در مواجهه با این واقعیت که شرکت بیمه عمر پس از بستری شدن مشتریان در موسسه طب سنتی شهر هوشی مین، از پرداخت هزینه به آنها خودداری کرده است، زیرا طبق قرارداد، این شرکت فقط هزینه‌های بیمارستان را پرداخت می‌کند، گفت که شرکت بیمه عمر اشتباه کرده، ماهیت مشکل را درک نکرده و بر حقوق بیمار تأثیر گذاشته است.

دانشیار نگوین هوآی نام - معاون سابق رئیس بخش جراحی قفسه سینه و قلب و عروق، دانشگاه پزشکی و داروسازی، شهر هوشی مین - گفت که طبق سیستم اداری، فقط بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها (عمومی و تخصصی) وجود دارند.

معمولاً یک موسسه دارای مجوز شبیه بیمارستان است، فقط نامش متفاوت است. همچنین موسساتی وجود دارند که فقط بر تحقیقات تمرکز دارند و وظیفه درمان بیماران را بر عهده ندارند.

«لازم است نام مؤسساتی که وظیفه معاینه و درمان پزشکی را بر عهده دارند، با بیمارستان‌ها تطبیق داده شود تا این امر واضح‌تر شود و حقوق بیماران تحت تأثیر قرار نگیرد. اگر درست باشد که این مؤسسه فقط وظیفه تحقیق را بر عهده دارد و معاینه و درمان پزشکی انجام نمی‌دهد، پس شرکت بیمه حق دارد از پرداخت هزینه بیماران خودداری کند.» این گفته دانشیار هوآی نام است.

به مشتریانی که در موسسه طب سنتی تحت درمان قرار می‌گیرند، بابت مزایای بیمه درمانی (محصولات تکمیلی) غرامتی پرداخت نمی‌شود - عکس: B.MAI

از سودجویی جلوگیری کنید، اما به منافع مشتریان آسیب نرسانید

به گفته منابع Tuoi Tre، اخیراً موارد زیادی از کلاهبرداری بیمه‌ای مربوط به مزایای غرامت تصادف (سوختگی، شکستگی استخوان و غیره)، مزایای بستری شدن در بیمارستان (هزینه‌های بیمارستان) و بیماری‌های وخیم مشاهده شده است.

در برخی موارد، مشتریان قبل از خرید بیمه، شرایط پزشکی خود را اعلام نمی‌کنند یا هنگام مراجعه به پزشک از نام‌های جعلی استفاده می‌کنند.

یک نظرسنجی توسط انجمن بیمه نشان می‌دهد که در شرکت‌های بیمه عمر، میزان درخواست‌های بیمه درمانی که به عنوان جعلی تشخیص داده شده و رد می‌شوند، بین ۳ تا ۸ درصد است.

اینها مواردی هستند که مشتریان نتایج را بدون شکایت می‌پذیرند. علاوه بر این، 0.5 تا 3 درصد از مواردی که مزایا پرداخت کرده‌اند، نشانه‌هایی از سوءظن دارند اما فاقد شواهد روشن هستند.

به گفته کارشناسان آکادمی بیمه و مدیریت ریسک مالی، جلوگیری از سودجویی ضروری است.

با این حال، لازم است بدانیم که خطوط سودجویی نه تنها از مشتریان سرچشمه می‌گیرند، بلکه از کمک نمایندگان بیمه و کادر پزشکی نیز برخوردارند. بنابراین، کسب‌وکارها باید فرآیندهای داخلی و تیم‌های همکار را به شدت کنترل کنند.

برای ایجاد آرامش خاطر مشتریان و نمایندگان با بیمه

ها وو هین، کارشناس، که قبلاً معاون مدیر کل یک شرکت بیمه عمر بود، گفت که بیمه عمر ابزاری ضروری برای حمایت از تأمین اجتماعی است و به افراد و جوامع کمک می‌کند تا در هنگام بروز خطرات، بر مشکلات مالی غلبه کنند.

برای مثال، وقتی خانه‌ای می‌سوزد، ماشینی در تصادف از کار می‌افتد، یا نان‌آور خانواده مشکل سلامتی دارد، بیمه در جبران خسارت مالی نقش دارد و به خانواده کمک می‌کند تا زندگی خود را تثبیت کنند و کسب و کار به سرعت تولید را بازیابی کند.

علاوه بر این، بیمه به ایجاد سرمایه گذاری نیز کمک می کند و گردش مالی را در اقتصاد افزایش می دهد.

با این حال، آقای هین گفت که صنعت بیمه در ویتنام آنطور که انتظار می‌رفت توسعه نیافته است. برخی از پرسنل به اشتباه عمل کرده‌اند و به اعتماد مردم آسیب رسانده‌اند و باعث شده‌اند بسیاری بیمه را به عنوان یک صنعت "کلاهبردار" ببینند.

او گفت عنصر اصلی بیمه، اعتماد است و وقتی این اعتماد کاهش می‌یابد، نه تنها درآمد و سود کسب و کار آسیب می‌بیند، بلکه بر کیفیت خدمات نیز تأثیر منفی می‌گذارد.

امروزه بسیاری از مشتریان از امتناع غیرمنطقی برخی از شرکت‌های بیمه از پرداخت خسارت ناراحت هستند. این امر نه تنها باعث ناامنی برای مشتریان می‌شود، بلکه بر کارکنان این صنعت نیز تأثیر می‌گذارد.

به گفته آقای هین، برای بهبود، مشتریان باید هنگام خواندن قراردادها دقت کنند و حقوق و تعهدات خود را به وضوح درک کنند. نمایندگان بیمه باید مشاوره شفاف و کاملی ارائه دهند، در حالی که مشاغل باید کیفیت خدمات را تضمین کرده و شکایات را به طور منصفانه حل کنند.

او همچنین پیشنهاد ایجاد انجمنی مختص به حمایت از حقوق مصرف‌کنندگان در بخش مالی و بیمه را داد تا صدای قوی‌تر و بی‌طرف‌تری داشته باشد. این انجمن باید به طور مستقل فعالیت کند تا از حقوق مشتری محافظت کند و اعتماد به صنعت بیمه را تقویت کند.

علاوه بر این، سازمان مدیریت باید نظارت بر حل و فصل شکایات را تقویت کند. پیشنهاد دهید که جریمه یا تعلیق موقت فعالیت برای کسب‌وکارهایی که به طور غیرمنطقی پرداخت غرامت را به تأخیر می‌اندازند یا از آن امتناع می‌کنند، اعمال شود.

در عین حال، لازم است اطلاعات مربوط به شکایات و کیفیت خدمات شرکت‌های بیمه سالانه به صورت عمومی افشا شود.

منبع: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm