Quelle est la période continue de 5 ans ?
La période de cinq années consécutives est la période durant laquelle les assurés bénéficient de droits prioritaires correspondants. Cependant, cette période ne correspond pas à la durée de validité de l'assurance maladie, contrairement à ce que beaucoup pensent.
L'article 3 de la clause 1 de la décision 1313/QD-BHXH stipule clairement qu'une personne qui a participé à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives est une personne qui a la mention « Période de 5 années consécutives : à partir de la date …./…./….. » imprimée à la fin de la carte d'assurance maladie, aidant les participants à l'assurance maladie et les établissements médicaux à déterminer la période de paiement de l'assurance maladie.
L'article 5 de l'article 12 du décret 146/2018/ND-CP régissant la loi sur l'assurance maladie stipule qu'une période de 5 années consécutives est la période d'utilisation enregistrée sur la carte d'assurance maladie, la fois suivante suivant la fois précédente, en cas d'interruption, la période maximale ne peut excéder 3 mois.
Avantages de participer à une assurance maladie pendant 5 années consécutives
En cas de participation à l'assurance maladie en tant que ménage, étudiant ou en vertu d'un contrat de travail, le patient ne sera remboursé que d'un maximum de 80 % des frais d'examen et de traitement médicaux par la caisse d'assurance maladie.
Toutefois, en participant à l'assurance maladie pendant 5 années consécutives, les patients peuvent bénéficier de l'avantage supplémentaire d'un paiement à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux lorsqu'ils remplissent les conditions suivantes : se rendre dans le bon établissement médical pour l'examen et le traitement et le montant de la quote-part pour les frais d'examen et de traitement médicaux dans l'année est supérieur à 6 mois de salaire de base.
Conformément à la clause 3 de l'article 27 du décret 146/2018/ND-CP, dans le cas où un patient a un montant de co-paiement cumulé au cours d'un exercice financier dans un établissement médical supérieur à 6 mois de salaire de base, cet établissement médical enregistrera et ne collectera pas le montant de co-paiement dépassant 6 mois de salaire de base.
L'établissement médical informera ensuite le patient et lui fournira une facture lui permettant de se rendre auprès de la caisse d'assurance sociale pour obtenir un certificat de non-ticket modérateur pour l'année en cours. Ce certificat lui permettra de bénéficier des prestations d'assurance maladie pour la prise en charge de 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux pour les examens médicaux suivants de l'exercice.
Toutefois, si un participant à l'assurance maladie se rend dans de nombreux endroits pour des examens et des traitements médicaux, lorsque le montant de la quote-part accumulée au cours de l'exercice est supérieur à 6 mois de salaire de base, le patient doit toujours payer le montant de la quote-part dépassant 6 mois de salaire de base.
Après cela, le patient apporte proactivement les documents à l'agence d'assurance sociale pour compléter la procédure de remboursement du montant excédentaire de la quote-part qu'il a payée, et reçoit en même temps un certificat d'absence de quote-part cette année-là.
En effet, lors des consultations et des traitements médicaux, l'établissement médical ne connaît pas le moment où le patient doit payer une quote-part supérieure à six mois de salaire de base. Si le patient ne tient pas compte de ce délai, il perdra son droit au remboursement intégral de son assurance maladie pour la fin de l'exercice.
Conformément à l'avis n° 2298/TB-BHXH du 14 novembre 2018 de la Sécurité sociale vietnamienne, pour bénéficier des avantages sans ticket modérateur mentionnés ci-dessus, les patients doivent constituer un dossier comprenant les documents suivants : carte d'assurance maladie ; pièce d'identité avec photo (copie) ; factures et justificatifs de paiement des frais d'hospitalisation (originaux). Ils soumettent ensuite ce dossier à l'organisme de sécurité sociale (où ils adhèrent à l'assurance maladie) pour règlement.
Si le ticket modérateur du patient dépasse 6 mois de salaire de base calculés à partir du 1er janvier, la Caisse d'assurance maladie prendra en charge 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux dans le cadre des prestations du patient à partir du moment où le patient a participé pendant 5 années consécutives jusqu'au 31 décembre de cette année.
Conditions pour bénéficier d'une assurance maladie pendant 5 années consécutives
Conformément au point c, alinéa 1, article 22 de la loi de 2008 sur l'assurance maladie, modifiée et complétée en 2014, les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie ont le droit de bénéficier des prestations d'assurance maladie pendant 5 années consécutives lorsqu'ils remplissent les conditions suivantes :
1. Participer à une assurance maladie pendant 5 années consécutives ou plus
C'est-à-dire que sur la carte d'assurance maladie, il y a la ligne : « Période de 5 années consécutives : Du …/…/… ».
2. Le montant dépensé pour le co-paiement des frais d’examen et de traitement médicaux au cours de l’année est supérieur à 6 mois de salaire de base.
Actuellement, le salaire de base est appliqué à 1 800 000 VND/mois, donc le montant du ticket modérateur doit être supérieur à 6 x 1 800 000 VND = 10 800 000 VND.
3. Examen médical et traitement au bon endroit
Conformément à l'article 6 de la circulaire 30/2020/TT-BYT, l'examen médical et le traitement dans l'établissement approprié comprennent les cas suivants :
+ Les participants à l'assurance maladie qui viennent pour un examen et un traitement médical sont enregistrés sur la carte d'assurance maladie ;
+ S'inscrire à l'examen médical initial et au traitement au niveau de la commune ou du district et se rendre dans les établissements de même niveau dans la même province ;
+ Urgence;
+ Les participants à l’assurance maladie sont transférés ;…
Minh Hoa (à temps partiel)
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